I dag brukes forskjellige teknikker for å montere en total hofteprotese i ortopedisk kirurgi : konvensjonelle teknikker har en tendens til gradvis å erstatte såkalte "minimalt invasive" teknikker, ment å begrense det operative traumet pasienten lider under operasjonen. Legging av protesen til hofte .
De siste årene har forskjellige team forsøkt å redusere kirurgisk traume forårsaket av montering av hofteprotese, med sikte på å forbedre de tidlige konsekvensene av operasjonen. Dette er hovedmålet med de såkalte minimalt invasive teknikkene, med den mest synlige effekten og det lille arret (mindre enn 10 cm , mot 15 til 30 cm for de klassiske omgivelsene). Men det viktigste er hva som skjer i dybden; det er maksimal respekt for de muskulære og ligamentstrukturer som omgir hoften.
For at de skal hevde at de er like eller overgår konvensjonelle teknikker, må minimalt invasive teknikker demonstrere slike pålitelige resultater uten å øke komplikasjonene. Blant disse oppnår ASIA-teknikken ( Anterior Supine Intermuscular Approach ) dette målet på en enkel og reproduserbar måte.
Klassiske kirurgiske teknikker har vært praktisert siden begynnelsen av 1950-tallet. 20 til 30 cm snitt gir en veldig god utsikt over acetabulumhulen og den øvre enden av lårbenet . Denne brede eksponeringen har lenge vært favorisert til skade for å respektere de anatomiske strukturene som omgir leddet (muskler og leddbånd) og som er viktige for protesens stabilitet og for funksjonell gjenoppretting.
Den operative planleggingen er et element som er felles for alle teknikkene: Kirurgen bestemmer før intervensjonen størrelsen på stangen og acetabulum. Det har for dette:
Lagplanlegging for PTH-installasjon.
Dataplanlegging for THP-plassering.
Hofteproteser har blitt montert siden 1950-tallet, og siden begynnelsen har flere hip-tilnærminger blitt brukt.
Det er den klart mest brukte i verden. Pasienten er installert og støttet opp på motsatt side. Snittet er 15 til 30 cm . For å komme til hoften åpner vi fascia lata og gluteus maximus muskelen i retning av muskelfibrene. Dette gjør det mulig å nå det dype planet. Seksjonen av lårbensfeste av bekken-trochanteriske muskler er uunngåelig å komme inn i leddet ( quadratus femoris, superior og inferior gemellus , obturator internus, pyriformis ). Lårbenshodet er forskjøvet (dislokert) bakover. Klargjøring og implantering av protesen gjøres med standardinstrumenter med rette håndtak.
I veldig lang tid involverte teknikken en stor kapselektomi (den fibrøse kapslen som hylser leddet ble i stor grad fjernet). For tiden, ved slutten av operasjonen, er det vanlig å sy kapselen som er best bevart under operasjonen.
Hovedrisikoen ved denne ruten består i utgangspunktet av isjiasnerven som er nær rommet der du jobber. Enhver lesjon av denne nerven under operasjonen kan føre til motoriske og sensoriske følger av beinet.
Pasienten er installert i lateral eller trekvart decubitus (pute under baken på den opererte siden). Snittet er eksternt overfor større trochanter . Etter at fascia lata er åpnet , blir den større trochanteren eksponert, på toppen av den er festet gluteus medius , mens i bunnen er satt inn vastus lateralis muskelen i quadriceps.
Ved å utnytte den fibrøse kontinuiteten mellom fibrene i vastus lateralis muskler og glutene, løsner vi på den fremre delen av større trochanter en muskuløs ventil dannet av den fremre halvdelen av vastus lateralis og den fremre tredjedelen av gluten. Hoften er forskjøvet fremover (frakoblet). Den faste innsettingen av baken vil bli utført ved slutten av operasjonen.
Denne teknikken innebærer risikoen for dannelse av forbening av muskler og lesjon i glutealnerven , 4 cm over trochanteren, noe som vil føre til halthet ved motorskader på baken.
Den andre ulempen, knyttet til gesten på baken, er bruken av stokker for å beskytte dem. Lameness er ofte ganske markert i begynnelsen på grunn av den midlertidige svakheten i disse musklene.
I motsetning til Hardinge-teknikken, frigjør den ikke baken i det hele tatt. Risikoen med denne teknikken er å skade den overlegne glutealnerven .
Populært av Judet med bruk av et ortopedisk bord , er det den mest fremste måten å nærme seg hoften på. Det utføres i liggende stilling. Snittet stiger ned fra anterosuperior iliac ryggraden mot hodet på fibula. Kirurgen passerer mellom gluten og fascia lata bak, og rectus femoris av quadriceps foran.
Hoften er forskjøvet fremover (forskjøvet). Det gir god tilgang til acetabulum . Lårbenstrinnet er mer delikat og krever ofte å ta av en del av den bakre kapslen.
Denne Hueter-tilnærmingen har fordelen av å være spesielt anatomisk. Det berører ikke bakstaget, og den postoperative behandlingen er generelt veldig enkel og veldig rask. Det krever imidlertid et ortopedisk bord med sterk trekkraft og manipulasjoner som krever erfaring.
Den femoro-kutane nerven kan bli skadet, med følgelig et sensorisk underskudd på toppen av låret (veldig sjelden: 2 av 1000). Ved bruk av ortopedisk bord er spesifikke komplikasjoner beskrevet (ankelbrudd, nervekompresjon).
Over tid og forbedring av mestring av konvensjonelle teknikker har mange kirurger gradvis redusert størrelsen på snittene. Siden begynnelsen av 2000-tallet har teknikkene som kalles minimalt invasive dukket opp, men begrepet mini aggressiv ville være mer passende for å betegne ambisjonen i dette begrepet.
Det er miniatyriseringen av Moores tilnærming. I sin mest forseggjorte form vil seksjonen av musklene bli redusert til de eneste musklene øvre tvillingmuskulatur , nedre tvillingmuskulatur og obturator internus , og respektere piriformis og firkantede muskler . Kapsellukking vil være grundig, så anatomisk som mulig. Idealet er en kant-til-kant-sutur, anatomisk i kapselen, med gjeninnføring av bekken-trochanteriske celler. Det er veldig gunstig for de tidlige konsekvensene, og det reduserer forvridningene.
Denne teknikken ser ikke ut til å endre problemet med langvarig halthet fundamentalt, fordi gluteus medius, som er grunnleggende for balansen mellom å gå, ikke er helt spart.
Ved en mer redusert tilnærming, av typen Hueter, blir lårhodet forskjøvet fremover. Det er ikke lett å justere lengden.
Fremme i USA av Berger, bruker hun et fremre snitt (kjent som mini Watson Jones) for fremstilling av acetabulum , deretter et bakre motsnitt gjennom glutealmusklene og bekken-trochanteriske muskler.
Det utføres i liggende stilling. Røntgeneksponering er nødvendig for å utføre den femorale trinn under fluoroskopisk kontroll ved hjelp av en bildeforsterker . En spinalanestesi er nødvendig, til utelukkelse av andre typer anestesi. Evaluering av lengden krever også fluoroskopi.
Det er en vanskelig teknikk, forlatt av de fleste kirurger. Flere publikasjoner rapporterer bakre lesjoner i muskler og kapsel, viktigere enn de som nødvendigvis er forårsaket av en bakre tilnærming. Selve navnet på minimalt invasiv kirurgi har blitt benektet av noen i dette tilfellet.
Teknikk foreslått av Röttinger, fra München. Det er en fremre tilnærming utført i lateral decubitus.
Det har noen av fordelene med Hueter-metoden: fravær av muskelseksjon, rask gjenoppretting, redusert risiko for forvridning. Det skiller seg fra Hueter-tilnærmingen ved at den er litt mer ekstern, 5 centimeter under den fremre hjørnetryggen og at den passerer under den kjøttfulle kroppen av tensor fascia lata . Det tillater også god eksponering av leddet.
Utført i lateral decubitus, med bare ett lem i operasjonsfeltet, løser det ikke lett problemet med lengdejustering. Snittretningen er nærmere den laterale kutane nerven i låret , med risiko for hypoestesiproblem .
Begrepet Anterior Supine Intermuscular Approach tar opp hovedegenskapene til teknikken: fremre tilnærming, i dorsal decubitus, strengt intermuskulær. I Europa er de Witte i Belgia, Basso i Frankrike, i USA Lombardi, blant pionerene.
De såkalte Rapid Recovery- programmene , beregnet på å akselerere funksjonell gjenoppretting av pasienter, er basert på mange års erfaring og fremgang. Dette bidro til å identifisere de viktigste faktorene som fører til rask gjenoppretting.
Mennesker med hofteartrose er ikke syke. Av pasientens interesse bør sengeleie, immobilisering og sykehusinnleggelse etter proteseoperasjon holdes på et minimum.
Den opererte befolkningen er mye mindre homogen enn på 1980-tallet. Da var de fleste av pasientene i alderen 65-75 år. For tiden, hvis denne gruppen forblir i flertall, har indikasjonene utvidet til mye yngre pasienter og også mye eldre pasienter. Men disse menneskene, som i dag forlater sykehuset mellom 3 rd og 5 th dag permisjon i bedre form enn sine forgjengere etter 15 dager. En av hovedårsakene kalles sykehus. En innlagt person er ivrig etter å reise hjem de første dagene fordi de føler seg mindre vel på sykehuset enn hjemme. Avgangen oppleves som retur til det normale. Men etter en forsinkelse på 7 til 8 dager blir hun vant til sin nye situasjon og legger seg til vanene i sykehusverdenen. Avgangen oppleves da på en mer eller mindre plagsom måte som et brudd med disse nye vanene.
Alt overvåkingsarbeidet med nosokomiale infeksjoner viser at forekomsten er korrelert med økningen i sykehusinnleggelse, enten i medisin, kirurgi eller oppfølgingsbehandling. Dette ber om et kort opphold i kirurgi og hjemreise, med mindre det er nødvendig. Programmet Rapid Recovery er en del av denne utviklingen.
Den er basert på:
Etter å ha konsultert kirurgen, når pasienten har tatt sin beslutning om å operere, vil han avtale operasjonsdatoen med sekretariatet. En konsultasjon med anestesilegen vil bli planlagt, omtrent 4 uker før intervensjonsdatoen. Vanligvis vil flere som drives av ASIA-teknikken planlegges operert samme dag og dagen etter.
Programmet Rapid Recovery starter deretter med et informasjonsmøte. Fremtiden som opereres på de samme datoene, inviteres dit, med den medfølgende personen etter eget valg, for å bli forklart protesen, intervensjonen, anestesien, sykehusinnleggelsen, rehabiliteringen. De vil bli kjent med de andre menneskene som vil danne en gruppe opphold sammen med samme inngrep. De vil bli funnet under sykehusinnleggelse, spesielt under rehabilitering.
Suksessivt forklarer kirurgen, anestesilegen, veilederen av omsorgsenheten, fysioterapeuten det forutsigbare forløpet og svarer på pasientens spørsmål. Dette tillater informasjon i en roligere sammenheng enn konsultasjon og derfor bedre forstått.
Pasienten vil bli minnet om informasjonen som ble gitt under møtet. Han vil ikke bli overrasket over at flere stiller det samme spørsmålet, spesielt om hans identitet og siden som skal opereres. Dette er en del av tiltakene som øker omsorgssikkerheten. Forberedelsen vil begynne i denne fasen, med depilering av operasjonsfeltet (utført med en klipper eller med en krem), deretter en dusj med antiseptisk såpe. En ny dusj vil finne sted om morgenen, før du går ned til operasjonsstuen. Han finner folk han møtte under informasjonsmøtet.
Før pasienten kommer tilbake til rommet sitt, vil den oppholde seg i det post-intervensjonelle overvåkingsrommet (SSPI) i det minste en del av ettermiddagen og ofte til neste morgen. Dette muliggjør nøye overvåking.
Prinsippet er å gå tilbake så raskt som mulig til ordinær drift. Det faktum å kle seg i stedet for å oppholde seg i pyjamas, barbere eller sminke, viser tydeligvis dette ønsket om å gå tilbake til det normale. Forberedelse gjennom preoperative rehabiliteringsøkter forbedrer pasientens tillit og fremskynder utvinningen.
Re-utdanningPasienten rehabiliterer under tilsyn av fysioterapeuten. Den første dagen vil fysioterapeuten føre tilsyn med den første å stå opp. Pasienten tar noen skritt i rommet. Hvis han er spesielt i form, alltid hos fysioterapeuten, vil han også gjøre gangen, til og med trappene.
Fra den andre dagen vil han gå ned gangen med stokkene og til slutt begynne å gå opp og ned trappene.
Den lille pasientgruppen vil da møtes for felles øvelser, forklart og veiledet av fysioterapeuten. Ideelt sett foregår disse aktivitetene i et spesielt rom, hvor gruppen også deler middag. Målet er å skape varme og stimulerende forhold mellom de som er operert. Dermed mest kirurgi kan forlate sykehuset på 3 th eller 4 th postoperative dag.
Vende hjemDet bør være regelen etter en THA, unntatt under ugunstige sosiale forhold eller for svært gamle mennesker eller på annen måte syke. Disse spesielle tilfellene gjelder mennesker som er alene eller for dårlig omringet eller de som har virkelig upassende innkvartering (mange etasjer uten heis, isolert hus, vanskelig tilgang til hjemmet). Dessuten i Frankrike publiserte Caisse Nationale d'Assurance Maladie en tekst om at hjemkomst under 79 år skulle være den vanlige oppfølgingsmetoden.
Alle studier viser tydelig:
Dette fremgår av sammenligningen av den amerikanske og franske serien: rehabilitering i et senter er sjelden i USA - på grunn av de høye kostnadene - men pasientens funksjonelle score er like på begge sider av Atlanterhavet. Det anbefales imidlertid ikke å ta resonnementet til det ytterste: det har blitt prøvd å utføre hofteproteser som en poliklinisk prosedyre, det vil si med hjemreise samme dag. Den observerte komplikasjonsgraden fikk utøvere til å trekke seg tilbake.
De klart best utførte pasientene, i løpet av den to måneders oppfølgingskonsultasjonen, er de som har kommet hjem. Denne hjemkomsten viser dynamikken og ønsket om raskt å komme tilbake til det normale livet. Å gå alene representerer 90% av rehabiliteringen: det er viktig for god restitusjon. Det er dette som vil gjenopprette tillit, balanse og kvaliteten på bekkenets stabiliserende muskler. Det er en enkel øvelse, helt fysiologisk, gunstig for alle kroppens grunnleggende funksjoner.
Installasjonsteknikk