Thoracic outlet syndrom

Thoracic outlet syndrom Beskrivelse av dette bildet, også kommentert nedenfor Forfra, av, det, høyre, brachial, plexus . Begrepet thoracobrachial outlet syndrom innebærer en primært dynamisk kompresjon av plexus brachial og / eller subclavian kar i deres vei mellom livmorhals-, øvre thorax-, aksillær- og armregioner. Frigjøringen av de komprimerte elementene og rekonstruksjonen deres, ved en mest mulig direkte og selektiv kirurgisk tilnærming, foreslås lett i visse tilfeller som er kompliserte eller motstandsdyktige mot godt gjennomført ikke-kirurgisk behandling. Nøkkeldata
Spesialitet Nevrologi
Klassifisering og eksterne ressurser
CISP - 2 N94
ICD - 10 G54.0
CIM - 9 353,0
Sykdommer DB 13039
MedlinePlus 001434
medisin 316715 og 96412
medisin pmr / 136 
MeSH D013901
UK pasient Cervical-ribbes-and-thorax-outlet-syndrom

Wikipedia gir ikke medisinsk råd Medisinsk advarsel

Den thoracobrachial utløp syndrom eller thoracobrachial kryssing syndrom (STTB), på engelsk  : torakal utløps syndrom , er et angrep av den vaskulære og nervebunt overdrevet sammenpresset i dens passasje mellom den fremre og midtre scalene muskler .

Ulike kirkesamfunn

Ulike navn kan brukes til å beskrive det samme syndromet:

På engelsk :

Historisk

Behandlingen av thoracobrachial crossing syndromes (STTB) er gjenstand for kontrovers.

En av dem gjelder prinsippet om systematisk reseksjon av den første ribben.

Fra 1910 til 1927

Flere vellykkede ribbe reseksjoner er rapportert.

Fra 1927 til 1962

Etter publikasjonene til Adson og Coffey , har isolert skalenektomi blitt den valgte teknikken.

Fra 1962

Stilt overfor feil på scalenektomi, opplever reseksjoner av første ribbein en ny bom.

Flere tilnærminger er beskrevet nesten samtidig:

1980-tallet

Debatten blir gjenopplivet

etter publisering av alvorlige komplikasjoner knyttet til reseksjon av første ribbein.

2007

Denne debatten forble aktuell, og det samme gjorde spørsmålet om valg av den første tilnærmingen, i det minste blant ortopediske kirurger ...

Epidemiologi

Patofysiologi

Normal anatomi

Den cervicothoracobrachial kryssingen kan defineres som rekkefølgen av fem mellomrom krysset av de vaskulonervøse elementene:

  1. interkostoskalenisk prosesjon;
  2. prescalene-paraden;
  3. den kostoklavikulære kanalen;
  4. den underjordiske tunnelen og
  5. humeralblokken.
Interkostoskalenisk parade

Det er et trekantet prismatisk rom avgrenset av den bakre grensen til den fremre scalene muskelen, den fremre kanten av den midterste scalene muskelen og den øvre overflaten av den første ribben. Skråstillingen av overflaten på den første ribben avhenger av motivets morfologi. Den overlegne vinkelen til urenheten er veldig smal (ofte mindre enn 20 °), og den nedre kanten er fylt av bueformede fibre som kommer fra de fremre og midterste scalene muskler, og går tapt på den kystnære periosteum. De tre scalene musklene danner en enkelt masse på toppen, men deler seg i bunnen for å gi plass til organene som passerer.

Muskeldelingsavvik forklarer tilstedeværelsen av muskeldannelser som permanent kan begrense interkostoskalenisk utløp. Vi skiller mellom:

  • de overlegne interpedikulære musklene (mellom den midtre og fremre scalene muskelen, 2% av pasientene);
  • de underordnede interpedikulære musklene, tilsvarende Winslows lille scalene (tilstede hos 3% av forsøkspersonene) som krysser de nedre røttene til plexus brachial eller er plassert mellom disse røttene og den subklaviske arterien.

Arterien og nervestammene er forankret av tre typer infraarterielle fibrøse broer. Den første sitter på nivået med paradenes indre bank. De forbinder de fremre og midterste scalene musklene. Denne formasjonen fester seg ikke til arterien. Den andre sitter på nivået med paraderens ytre bredd. De holder seg veldig til arterien. Den tredje er mer konstant, plassert inne i selve kanalen, de fester arterien til veggene til sistnevnte med et løst, men fast cellulofibert vev. Mangel på kunnskap om disse fibrøse elementene, under seksjoner av kystinnsetting av skjell eller reseksjoner av første ribbe uten arteriolysis, gjør den kurative prosedyren utilstrekkelig og kan til og med forverre enhver arteriell kompresjon.

Faktisk blir arterien deretter undertrykket av en umørt fibrøs ring og løftet av de tilbaketrukne musklene. I tillegg har de scalene musklene en tendens til å komme sammen når ribbefeste har forsvunnet. Fibreplasser som fester pleksusrøttene til veggene, finnes på alle nivåer av paraden. De er spesielt tette i øvre del av paraden. Denne fiberutvidelsen må snittes for å avdekke og frigjøre nervene. Det er også vedlegg mellom arteriell adventitia, muskler og plexus brachial. Den subklaviske arterien går i den antero-inferior vinkelen til det interskalene rommet. Nervestammene har et veldig variabelt arrangement. De er nesten alltid flatt i frontplan, og ikke sylindriske; på den annen side har C7-roten en tendens til å plasseres over arterien, mens C8-T1-roten ligger bak.

Prescalene parade

Den prescalen passasjen tilsvarer passasjen av avslutningen av subclavian venen og er plassert mellom den fremre enden av den første ribben, under, den bakre enden av kragebenet foret med subclavian muskelen og senen til den fremre scalene. Denne paraden endres betydelig med bevegelsene til kragebenet.

Denne kanalen er plassert mellom undersiden av den indre halvdelen av kragebeinet og den øvre overflaten av det midtre og fremre segmentet av den første ribben. Variasjonene av den subklaviske muskelen betinger formen til den fremre åpningen. I bare 25% av tilfellene er det en tynn, sylindrisk muskel. Det presenterer seg ofte som et ekte muskulært blad som strekker seg fremover på undersiden av kragebenet. Avhengig av størrelse og lengde, forvandler den nedre senekanten av muskelen den fremre åpningen av den costoklavikulære kanalen til en osteotendinøs åpning som er praktisk talt udeformerbar og skadelig for de vaskulonervøse elementene som kommer i kontakt med den. Den kostoklavikulære kanalen er lang og den fremre skalenmuskel glir under den bakre grensen. Det er vanskelig å skjelne en klar avgrensningslinje mellom ytterkanten av det interkostoskaleniske utløpet og den bakre åpningen i den kostoklavikulære kanalen. Den kostoklavikulære kanalen er delt inn i et antero-internt lymfovent rom og et postero-eksternt neuroarterielt rom. Disse to avdelingene har en veldig liten diameter med store variasjoner knyttet til bevegelsen til kragebenet. Åren er for det meste komprimert i det indre antero-rommet, mellom subclavian muskelen og den første ribben. Det er faktisk konstante vedheft mellom kappen av den subklaviske muskelen og den aksillære venen som gjør sistnevnte integrert med bevegelsene til kragebenet. Det skal også bemerkes tilstedeværelsen av venøse ventiler som er konstante og viktige, og deres hemodynamiske rolle er delvis i stand til å forklare visse venetromboser i øvre lem. De er plassert i skjæringspunktet mellom den subklaviske venen og den første ribben.

Underpektoraltunnel

Den sub-pectoral tunnelen er begrenset, bak, av ryggveggen i aksillær fossa og foran av pectoralis minor muscle. I 15% av tilfellene er den ytre kanten av pectoralis minor muskelen fibrøs, tykk og kan danne en bue eller rett kant som er aggressiv mot karene. Grenene av plexus brachiale løper med armhulen og venen i et relativt stort rom, fylt med fett og ganglionvev. Dette skyvevevet kan mangle hos magre eller slanke personer.

Humeralblokk

I likegyldig posisjon opptar vaskulærbunten hovedaksen til aksillærhulen, og forblir dermed i en avstand fra humerhodet. Ved bortføring av armen, fra 90 °, presses arterien mot humoralhodet.

Denne intermitterende, dynamiske komprimeringsmekanismen antas å være årsaken til et undervurdert antall arterielle komplikasjoner av TBTS.

Anatomiske variasjoner av parader Alder

Alder spiller en åpenbar rolle, ettersom den større hyppigheten av vaskulære kompresjon sett hos unge voksne, vil ha en tendens til å demonstrere. Nedstigningen av den fremre veggen av thorax, med alderen, ville forårsake en bakre og dårligere forskyvning av kragebenet. I tillegg utvides ribbeinet på tvers fra puberteten til voksen alder. Det er også en konvergens mellom de to kjevene i kostoklavikulærklemmen.

Kjønn

Den større hyppigheten av thorax-spinal crossing syndrom hos kvinner er vanskeligere å forklare. Det er faktisk bare diskrete forskjeller i brystmålinger mellom de to kjønnene. På den annen side kan østrogen-gestagenimpregnering hos kvinner være ansvarlig for muskuloligamentøs slapphet som får skulderen til å falle.

Somatisk type

Variasjonene etter den somatiske typen er mer tydelige.

Hos langstrakte forsøkspersoner er kragebenet tydelig hengende og den biacromiale diameteren redusert, og disponerer dermed for thoracobrachial crossing syndromer.

Omvendt er brystkassen i brévilignes bred, kragebenene er horisontale; risikoen for kompresjon ville være mindre.

Noen idrettsutøvere på høyt nivå kan presentere seg med STTB på grunn av hypertrofi i scalene muskler. Dette er spesielt tilfelle med konkurransesvømmere.

I hvile krysser den vaskulære bunten lett cervicothoracobrachial krysset; det samme gjelder ikke bevegelsene til skulderbelte og brystbenet. Ved bortføring reduseres størrelsen på den costoklavikulære kanalen ved aksial rotasjon av kragebenet, og komprimerer de neurovaskulære elementene mot den første ribben.

De vaskulonervøse elementene som krysser denne regionen har bare et veldig smalt fysiologisk spill, noe som reduseres ytterligere i tilfelle muskeloligamentær eller beinabnormalitet.

Noen anatomiske studier rapporterer en anomali på 70%, men de er ikke alltid symptomatiske.

Muskuloligamentøse abnormiteter

På nivået med den interkostoskaleniske kanalen

Uregelmessighetene i perforering av den skaleniske massen av den vaskulonervøse pedikelen, som allerede er nevnt ovenfor, forklarer de forskjellige mulighetene for interskalene flenser eller frynser som kan passere inn i plexus brachial, over eller under arterien.

De tilsvarer Roos type IV- flenser .

De interskalene fibrøse bunter over den første ribben kan utvikles spesielt og strekke seg til costo- eller chondrosternal junction, som tilsvarer Roos type VII og VIII flenser .

Ofte er det et sterkt transversokostalt leddbånd ( Roos type III ).

Den nevrovaskulære pedikelen er truet i det ytre rommet bare i tilfelle hypertrofisk forlengelse av coracoclavicular ligament.

På nivået av det indre rommet er det anomaliene i den subklaviske muskelen, nevnt ovenfor, som kan være involvert.

Ben abnormiteter

Medfødt

Slike avvik er hyppige (i størrelsesorden 1% av forsøkspersonene) og er involvert i 10% av STTB.

Cervical ribbeina

Til stede i 0,6 til 5% av fagene, og bilateralt i 50% av tilfellene.

Det er to hovedtyper av livmorhalsribbe:

  • hele ribbeina, festet til manubrium sternalt av en individualisert brusk eller ellers forvekslet med den for den første ribben;
  • ufullstendige ribber, noe som kan
    • har en fri ende som flyter i den supraclavicular hule eller
    • forlenges fremover med en fibrøs trousse som festes til den første ribben.

Bakover kan livmorhalsribben kobles til den syvende ryggvirvelen ved en ledd med kysthode og tuberkel, eller ved en sveis mellom ryggvirvelen og ribben.

I det første tilfellet frigjøres ribben ved disartikulasjon, og i det andre ved bein.

C7 apophysomegalies

Hyppigere (1% av pasientene) og ofte assosiert med en cervical ribbein.

Anomaliene i den første ribben

Til stede i omtrent 3% av fagene. Den hyppigste anomali er agenese av den fremre buen til den første ribben. Det ledsages av en høyde av den første agenetiske ribben, fibrøse bukser som strekker den første ribben, og i halvparten av tilfellene en C1-C2 neoartrose som produserer en klumpete knoll og ytterligere innsnevrer urenheten. Eksostoser og synostoser er sjeldnere. Bare et mindretall av disse avvikene blir symptomatiske; 5 til 10% av livmorhalsribben ville være patogene. Implikasjonen av en medfødt beinanomali i STTB varierer mellom 10 og 20% ​​ifølge forfatterne.

Andre medfødte anomalier

Mer sjelden involvert: medfødt pseudartrose i kragebeinet eller medfødt forhøyning av skulderbladet.

Ulike ervervede beinårsaker Clavicular patologi

En clavicular etiologi finnes bare i 0,5 til 9% av STTB-serien. Dette er hovedsakelig konsekvensene av traumer, ondskapsfull eller hypertrofisk callus, ikke-forening etter brudd, så vel som sternoklavikulær eller akromioklavikulær dislokasjon.

Andre diverse ervervede årsaker

Eksepsjonell, de er publisert i form av isolerte tilfeller (svulster i kragebenet, sternokostoklavikulær hyperostose eller osteomyelitt i kragebenet).

Post traumatisk

Den tilretteleggende eller utløsende rollen til traumer i utbruddet av STTB er rapportert i mange studier; det varierer mellom 16 og 92% av tilfellene.

Lite, men gjentatt traume, kan få de samme konsekvensene.

Bortsett fra beinlesjonene som allerede er vurdert, kan vi beholde rollen som muskelskader (tøyning, rive, hematom, disinsering) og utvikle seg til cicatricial fibrose.

Imidlertid kan tiden til symptomatologi begynner være lang nok til at årsaksforholdet er tvilsomt. Medico-juridiske og terapeutiske problemer oppstår da som bør gjøre det forsvarlig å utføre terapi.

"À la carte" kirurgi

Tallrike anatomiske formasjoner er således i stand til å forårsake vaskulære kompresjoner.

Syndromene av cervicothoracobrachial crossing synes derfor for kompliserte til å tilskrives den første ribben alene.

I stedet for systematisk å utføre en kystreseksjon, bør vi prøve å definere, ved dynamiske utforskninger, de komprimerende anatomiske elementene som er ansvarlige for symptomene, og foreslå en "à la carte" -kirurgi.

Diagnostisk

Diagnosen er hovedsakelig basert på avhør og klinisk undersøkelse.

Funksjonelle tegn

Såkalt "nevrologisk" symptomatologi

Intermitterende kompresjon av vaskulonervøse strukturer forårsaker oftest en såkalt “nevrologisk” symptomatologi.

Dette syndromet består deretter av smerter og parestesier i nakke, skulder, arm, hånd, fremre vegg av thorax og interscapulothoracic regionen. Dette er ofte bilaterale tegn.

Den symptomer er ikke mave ulikt komprimeringen til ulnar nerve , ved albuen, eller av median nerve, ved håndleddet, må søkes i prinsippet, noen ganger forbundet.

Symptomene avhenger av nivået på rotkompresjon, med skille mellom:

  • STTB høyder som involverer C5, C6 og C7 røtter, og
  • Lav STTB snarere angående C7, C8 og T1 røttene.

Ofte beskrevne hodepine skal ikke skyldes for raskt på "sekundær kontraktur av trapezius og paravertebrale muskler".

Symptomer utløses noen ganger av langvarig bortføring og antepulsjonsbevegelser, noen ganger av liggende.

Fysisk undersøkelse

Han leter etter sensoriske lidelser eller amyotrofi, faktisk sjelden.

Palpasjon av den supraclavikulære fossaen og den interskaleniske trekanten kan utløse smerte.

Arteriell kompresjon

En PTSD er sjeldnere et resultat av arteriell kompresjon som, lokalisert og gjentatt, kan forårsake stenose og noen ganger post-stenotisk utvidelse eller aneurisme.

Endring av arterieveggen forårsaker utseendet på digitale mikroembolier, alvorlige avkortede embolier eller trombose i den subklaviske arterien.

Kliniske manifestasjoner

De inkluderer intermitterende claudication av øvre lem, hvilesmerter i hånd og fingre, blekhet og kulde hos sistnevnte, tilstedeværelse av blødning under neglene, sår eller digital koldbrann.

Tidlig diagnose

Disse tegnene på svært avansert iskemi (vevsnekrose!) Er nesten alltid en konsekvens av flere, gjentatte emboliske episoder ("episoder"), som kan unngås ved tidlig diagnose.

Mindre enn 5% av akutte ischemier i øvre lemmer skyldes BTS.

Ensidig Raynauds fenomen

Alle disse symptomene kan være assosiert med et ensidig Raynauds fenomen, men uten at det er påvist en årsakssammenheng.

Kausalgi

I noen få tilfeller kan symptomer på PTSD ha utviklet seg til å ligne symptomene på kausalgi (refleks sympatisk dystrofi) med vasospasme, diffust ødem og overfølsomhet.

Venøs kompresjon

STTB med venøs kompresjon kan forårsake ødem, cyanose, rask utmattelse av underarmen ved anstrengelse, i fravær av arteriell skade og smerter i øvre lem.

Kronisk kompresjon kan føre til trombose, med mulige post-flebitiske følgevirkninger.

Foreninger

Disse forskjellige syndromene, i det minste "nervøse", arterielle og "venøse", ville lett kunne kombineres i samme emne.

Fysisk undersøkelse

Klassiske manøvrer

Den kliniske undersøkelsen søker å reprodusere fenomenet kompresjon ved de klassiske manøvrene: Kalb, Roth, Wright ...

Adson manøver

Avskaffelsen av den radiale pulsen i tvungen inspirasjon og motsatt livmorhalsrotasjon viser arteriell kompresjon. Det er ofte positivt i tilfelle "nevrologisk" STTB.

Manøvrering av "lysestaken"

Det ville ha den beste diagnostiske verdien. Pasienten blir bedt om å åpne og lukke nevene gjentatte ganger med armene i "hendene opp" -posisjonen. Testen, for å være positiv, må raskt reprodusere symptomene.

Ytterligere tester

Paraklinisk eller bildebehandling

Doppler- og ultralydundersøkelser, arteriell og venøs, statisk og fremfor alt dynamisk, fullfører denne undersøkelsen. Ingen paraklinisk eller bildebehandling kan erstatte den kliniske diagnosen STTB.

Standard røntgenstråler av cervical ryggrad og thorax ser etter eventuelle beinavvik.

Abduksjonsangiografi gjør det mulig å stille diagnosen kompresjon, men den er hovedsakelig reservert for utforskning av arterielle komplikasjoner (stenose, aneurisme).

Å ha en cervical computed tomography (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI) er vanligvis til liten hjelp i nevrologisk TLS.

Disse undersøkelsene tillater differensialdiagnose av skivesykdom, cervikartrose eller til og med skade på sentralnervesystemet (syringomyelia).

Den sammenlignende studien av bildene av spiralskanneren og de anatomiske funnene viser en god anatomo-radiologisk korrelasjon.

3D MR-bilder

3D MR-bilder vil være et nyttig bidrag for å markere vaskulære kompresjoner (venøs og / eller arteriell) ved å utføre sekvenser i dynamiske manøvrer.

Men et aspekt av komprimering er ikke alltid patologisk.

Dynamisk venografi vil være nyttig i vurderingen av venøs kompresjon.

Det kan vise bilder av kompresjon eller stenose med utvidelse oppstrøms.

Endovaskulær ultralyd vil gi resultater som er sammenlignbare med venografi ved utforskning av venøs TTS.

Elektrofysiologiske undersøkelser

De representerer et diagnostisk hjelpemiddel ved å vise positive tegn (motorisk svekkelse av de små muskler i hånden, reduksjon i det distale sensoriske potensialet til ulnarnerven ) og ved å eliminere differensialdiagnoser (karpaltunnelsyndrom eller kompresjon av ulnarnerven ved albuen) ...

Det samme gjelder for somatosensoriske fremkalte potensialer, som gjør det mulig å velge bedre pasienter som er kandidater til kirurgi og å vurdere resultatene mer objektivt.

Hovedbegrensningen ved elektrofysiologiske undersøkelser er at de presenterer en høy grad av falske negativer.

Den bedøvende blokken i scalenemuskelen under elektrofysiologisk kontroll vil gjøre det mulig å velge bedre pasienter som kan ha nytte av kirurgisk dekompresjon.

Psykologisk vurdering

En stor del må gis til den psykologiske vurderingen om diagnosen er tvilsom eller ikke, og om de elektrofysiologiske undersøkelsene er “normale” eller ikke.

Støttet

Operative indikasjoner

Som alltid når det gjelder "smerte", ren eller dominerende, vil de kirurgiske indikasjonene bli spurt med stor forsiktighet, med tanke på den "emosjonelle komponenten" ...

Generelt sett, og med mindre det er en åpenbar beinanomali eller komplisert form, vil kirurgisk inngrep kun bli bestemt etter at svikt i re-pedagogisk gymnastikk "åpner" skulderbelte, ved fysioterapi, klar over problemene. STTB.

For nervøse og vaskulære former

Indikasjonen for kirurgi er ganske enkel når det er osteoligamentøse abnormiteter; andre steder er det basert på en gruppe argumenter.

I alle tilfeller må indikasjonen være forsiktig og beholdes med stor forsiktighet i posttraumatiske former.

For kompliserte venøse former Akutt venetrombose i subklavia

Hvis akutt subklavisk venøs trombose sees tidlig, kan den behandles med trombektomi, fibrinolyse og / eller rekanalisering.

Kroniske former

I kroniske former er direkte rekonstruksjon av subclavian venen ofte skuffende.

Eventuell gjenværende venøs stenose kan behandles med transluminal angioplastikk etter kirurgisk dekompresjon.

Kontralateral forebyggende operativ indikasjon

Verdien av en kontralateral forebyggende operativ indikasjon, selv i nærvær av tegn på moderat venekompresjon, er ikke bevist.

For kompliserte arterielle former Aneurisme, sårdannelse, trombose

Det patologiske området resekteres og arteriell kontinuitet gjenopprettes enten ved reseksjon.

Direkte anastomose

I fravær av spenning, noe som ofte er tilfelle etter reseksjon av første ribbein.

Interposisjon av et saphenøst ​​transplantat

bruk av protese er farlig i dette svært mobile området

Distale lesjoner (emboli, vasomotoriske lidelser)

Forsøk på sen embolektomi og distale bypasstransplantater på underarmenes arterier gir skuffende resultater.

En øvre dorsal sympatektomi kan deretter brukes, som kan utføres via supraklavikulær tilnærming.

Veier først

Hun eller de skal velges i henhold til fire faktorer:

  1. den dominerende symptomatologien,
  2. prosedyrene som må assosieres (reseksjon av livmorhalsribben, apofysomegali, ligamentbunt, arteriell eller venøs restaurering, thorax sympatektomi),
  3. morfotypen (fedme og store muskler som gjør aksillærveien farlig) og
  4. operatøropplevelse.
For nervøse former

For former for lav plexus kan to ruter diskuteres: supraclavicular og axillary.

Den bakre tilnærmingen kan vurderes ved tilbakefall av nervøse manifestasjoner og i svikt av ufullstendige inngrep utført av andre tilnærminger.

I tilfelle diffus plexus-kompresjon kan det være nødvendig å kombinere supraclavicular og axillary ruter.

For ukompliserte arterielle former

Aksillær eller supraklavikulær tilnærming i henhold til operatørens erfaring og unngå den første i det muskulære subjektet.

For kompliserte arterielle former Aneurisme, sårdannelse, trombose

Den supraklavikulære ruten er den mest brukte for ribbe reseksjon og vaskulær reparasjon.

En kort subklavikulær rute kan være nødvendig, avhengig av omfanget av arteriell skade.

Distale lesjoner (emboli, vasomotoriske lidelser)

Ribreseksjon utføres ved en aksillær eller transpleural thoraxtilnærming.

For venøse former

Ribreseksjon kan utføres ved en fremre subklavikulær tilnærming, fortrinnsvis for noen med en aksillær tilnærming, på grunn av mindre iatrogen nervøs risiko, spesielt hos overvektige eller muskulære personer.

Denne tilnærmingen vil være spesielt nyttig i tilfelle venøs tilbakefall etter aksillær ribbe reseksjon.

Det er mulig å bruke en kombinert supraklavikulær og subklavikulær rute.

Operativ taktikk

Skalenektomi eller reseksjon av første ribbein

Den supraklavikulære tilnærmingen er lettere å utføre enn den aksillære tilnærmingen, spesielt for en nybegynneroperatør.

Eksponeringen av nerverøttene, den subklaviske arterien og en mulig livmorhalsribbe er bedre enn ved aksillær vei.

På den annen side er reseksjon av den fremre delen av den første ribben vanskeligere.

Den supraklavikulære ruten bør derfor unngås i tilfeller der venøs symptomatologi er dominerende.

Traume mot phrenic nerve, venøse sår og de i thoraxkanalen er hyppigere via supraclavicular rute enn via aksillær rute.

Diagnostiske og tekniske problemer med reseksjon av første ribbe ved aksillær tilnærming

Denne tilnærmingen tillater et visst antall tilknyttede prosedyrer, men det er nødvendig å understreke den relative vanskeligheten med intervensjonen for en kirurg som ikke er vant til på denne måten.

Denne vanskeligheten økes hos overvektige eller muskulære forsøkspersoner, så vel som i nærvær av neoartritt mellom første og andre ribbein eller mellom en lang cervical ribbein og den første ribben.

Det er vanskelig, om ikke umulig, å utføre en vaskulær prosedyre utviklet av denne ruten.

Evolusjon og komplikasjoner

Komplikasjoner av kirurgi

Den kirurgiske behandlingen av STTB utsettes for sjeldne, men alvorlige komplikasjoner som noen ganger har blitt observert i svært erfarne hender:

Operasjonen skal bare utføres med en viss diagnose og når fysioterapi er ineffektiv eller upassende.

Ingen bevegelser skal utføres uten synskontroll.

I svært muskulære fag ville aksillærtilnærmingen være lett farlig, ifølge noen operatører ( ortopeder mer enn generalister eller vaskulære ).

I tilfelle arteriell trombose anbefales ikke bruk av protese i denne svært mobile regionen.

Postoperative tilbakefall eller tilbakefall i såkalte "nervøse" former

Hyppigheten av gjentakelse er i størrelsesorden 10% av tilfellene. Deres tid til begynnelse varierer fra noen uker til flere år etter operasjonen.

Fullstendig eksisjon av første ribbe eller livmorhalsribbe vil redusere forekomsten av disse tilbakefallene.

Tenotomi av pectoralis minor muskel bør være en del av den totale dekompresjonsprosedyren for STTB.

Den blokk av den fremre scalene muskler vil gjøre det mulig å bedre velge pasientene for reoperasjon.

Forebygging

Kompliserte venøse former og kontralateral forebyggende operativ indikasjon

Verdien av en kontralateral forebyggende operativ indikasjon, selv i nærvær av tegn på moderat venekompresjon, er ikke bevist.

Forebygging av postoperativ tilbakefall

Forebygging av disse gjentakelsene består

  1. å utføre en ekstraperiosteal reseksjon av den første ribben mens du etterlater en kyststubbe så kort som mulig,
  2. å resektere alle unormale muskuloaponeurotiske formasjoner,
  3. å lage en perfekt hemostase og
  4. vask såret grundig før du lukker det.

Å begrense skulder- og armbevegelser i tre måneder etter operasjonen anbefales ikke lenger av mange forfattere og har ikke blitt evaluert.

Merknader og referanser

  1. Becker F., “  Thoracic outlet syndrom  ”, Rev Med Suisse. , vol.  1, n o  4,2005, s.  306, 308-11. ( PMID  15771361 , lest online , åpnet 10. oktober 2013 )
  2. "  Thoracobrachial outlet syndrom (MeSH descriptor)  " , på http://www.hetop.eu/ (åpnet 10. oktober 2013 )
  3. (in) Sanders RJ, JW Monsour, Gerber WF, WR Adams, N. Thompson, "  Scalenectomy versus first rib resection for treatment of the thoracic outlet syndrom  " , Surgery , vol.  85, n o  1,1979, s.  109-21. ( PMID  758710 )
  4. (in) Dale WA., "  Thoracic Outlet Compression Syndrome. Kritikk i 1982.  ” , Arch Surg. , vol.  117, n o  111982, s.  1437-45. ( PMID  7138303 )
  5. (in) Durham JR Yao JS Pearce WH Nuber GM, McCarthy WJ "Arterielle skader i thoraxutløpssyndromet" J Vasc Surg. 1995; 21: 57-69. PMID 7823362
  6. (in) Juvonen T, J Satta, Laitala P Luukkonen K, Nissinen J. "Anomalier ved thoraxutløpet er hyppige i befolkningen generelt," Am J Surg. 1995; 170: 33-37. PMID 7793491
  7. Dumeige F, Flageat J, Bauchu JY, Schoenenberger P, Paris E, Rignault D. "Medfødte beinanomalier i thoraco-brachial krysset" I  : E. Kieffer red. Syndromer av thoraco-brachial crossing , AERCV Paris: 1989, s.  81-91 .
  8. Fieve G. "Posttraumatiske syndromer av thoraco-brachial kryssing" I E. Kieffer red. Syndromer av thoraco-brachial crossing , AERCV Paris: 1989, s.  103-112 .
  9. (i) Aburahma AF, JF White. "Thoracic outlet syndrome with arm ischemia as a complication of cervical rib" WV Med J. 1995; 91: 92-4. PMID 7747492
  10. (no) Charon JP, Milne W, Sheppard DG, Houston JG. "Evaluering av MR angiografisk teknikk i vurderingen av thorax utløps syndrom" Clin Radiol. 2004; 59: 588-595.
  11. (en) Ersoy H, Steigner ML, Coyner KB. et al. “Vaskulært thoraxutløpssyndrom: protokolldesign og diagnostisk verdi av kontrastforbedret 3D MR-angiografi og likevektsfasebehandling på 1,5- og 3-T MR-skannere” Am J Roentgenol. 2012; 198: 1180-7.
  12. (i) Chengelis DL, JL Glover, Bendick P. Ellwood R. Kirsch M., D. Fornatoro -Den bruk av intravaskulær ultralyd i styringen av torakal utløps syndrom. Am Surg 1994; 60: 592-596.
  13. Komanetsky RM, Novak CB, McKinnon SE, Russo MH, Padberg AM, Louis S. Somatosensory fremkalt potensial mislykkes i å diagnostisere thorax utløps syndrom. J Hand Surg (Am.) 1996; 21: 662-666.
  14. Sheldon EJ, Herbert IM Diagnose av thoraco-brachiale kryssende syndromer ved infiltrasjon av den fremre scalene muskelen under elektrofysiologisk kontroll. Ann Chir Vasc1998; 3: 260-264.
  15. Hempel GK, Shultze WP, Anderson JF, Bukhari HI Reseksjon av den første ribben via supraklavikulær tilnærming for thoraco-brachial crossing syndrom: 770 påfølgende tilfeller. Ann. J. Vasc. 1996; 10: 456-463.
  16. Patra P., Ledoyer G., Pistorius MA Kirurgi for kompresjonssyndrom i thoracobrachial utløp. EMC Elsevier Masson 2012.
  17. Aligne C., Barral X. Rehabilitering av thoraco-brakiale kryssende syndromer. Ann Chir Vasc 1992; 6: 381-389.
  18. (in) Azakie A., McElhinney DB, RW Thompson, Raven RB, Messina LM Stoney RJ Kirurgisk behandling av subklavisk venetrombose, stress som et resultat av kompresjon i thoraxutløpet. J Vasc Surg 1998; 5: 775-786.
  19. Sanders RJ, Monsour JW, Gerber WF Scalenectomy versus first rib resection for behandling av thoracic outlet syndrom. Kirurgi 1979; 85: 109-20.
  20. Thompson RW, Petrinec D. Kirurgisk behandling av thoraco-brachialis kryssende syndromer: diagnostiske problemer og teknikk for reseksjon av den første ribbe av aksillær tilnærming. Ann Chir Vasc 1997; 11: 315-323.
  21. (i) Melliere D Becquemin JP, Stephen E The Cheviller B. "alvorlig skader og fra driften for torakal utløpssyndrome: kan de unngås? » J Cardiovasc Surg. (Torino) 1991; 32: 599-603. PMID 1939323
  22. (in) Ambrad Chalela-E, Thomas IM KH Johansen. "Reccurrent neurogenic thoracic outlet syndrom". Am J Surg. 2004; 187: 505-510. PMID 15041500
  23. (en) Mingoli A, Feldhaus RJ, Farina C. , et al. “Langsiktig utfall etter transaksillær tilnærming for thoraxutløpssyndrom” Kirurgi 1995; 118: 840-844. PMID 7482271

Relatert artikkel