Kjønnsprolaps

Kjønnsprolaps Diagram som evaluerer prolapsed bekken i samsvar med systemet Bekkenorgan Prolapse Quantification (POP-Q) Nøkkeldata

Spesialitet	Urologi

Klassifisering og eksterne ressurser

ICD - 10	N81.9
CIM - 9	618,9
Sykdommer DB	25265
medisin	276259
MeSH	D056887

Medisinsk advarsel

The genital prolaps (eller "prolaps" i vanlig språkbruk) er en unormal bevegelse av ett eller flere organer pelvis hunn ned.

Definisjon

De bekken , eller “lille bekken” av kvinner, inneholder fire organer: blæren foran, livmoren og skjeden i midten, og endetarm bak. Kjønnsprolaps (eller "organavstamning" i vanlig språkbruk) er en unormal forskyvning, enten av et enkelt organ, eller av to organer, eller av de tre organene i bekkenet nedover, med muligens utfallet av dette organet utenfor, gjennom vulvaråpningen eller gjennom anus.

Begrepene som brukes for å kvalifisere de forskjellige komponentene i et prolaps er som følger:

• cystocele  : prolaps av blæren;
• hysterocele: prolaps av livmoren som helhet;
• trachelocele: prolaps av livmorhalsen (for eksempel hos en pasient som har gjennomgått en subtotal hysterektomi (fjerning av livmorlegemet alene, slik at livmorhalsen er på plass);
• rectocele: nedstigning av endetarmen inn i skjeden;
• rektal prolaps  : nedstigning av endetarmen gjennom anus;
• elytrocele eller hedrocele  : prolaps av den cul-de-sac av Douglas (mest hellende del av bekken peritoneum );
• enterocele: prolaps av tarmsløyfer inne i en elytrocele;
• colpocele: prolaps av vaginal fundus (for eksempel hos en pasient som har gjennomgått total hysterektomi ). (Dette begrepet brukes noen ganger i overkant for å beskrive prolaps av den fremre eller bakre veggen i skjeden som følger med en cystocele eller en rectocele (man snakker da om "anterior colpocele" eller "posterior colpocele");
• Fallende perineum syndrom: unormal nedstigning av hele perineum, med magekraft.

Klassifiseringen av prolaps i henhold til dens betydning gjøres klassisk i tre trinn, hvis definisjon er klinisk:

• trinn I  : Prolaps når ikke vulvaråpningen.
• trinn II  : Prolaps når til vulvaråpningen, men ikke overskrider den.
• trinn III  : Prolaps som overskrider vulvaråpningen (vi snakker om "eksternalisert prolaps").

Kjønnsprolaps kan noen ganger være ledsaget av urininkontinens , men ikke alltid (det kan faktisk være urininkontinens uten kjønnsprolaps, og kjønnsprolaps uten urininkontinens , de to fenomenene skyldes forskjellige mekanismer). Videre, gjennom komplekse fenomener, kan noe prolaps "maskere" urininkontinens, som bare vil vises etter kirurgisk behandling av prolaps.

Epidemiologi

Kjønnsprolaps er ansvarlig for en femtedel av indikasjonene for gynekologisk kirurgi. Den årlige forekomsten i Storbritannia er 2 tilfeller per 1000 kvinner.

Årsaker

De tre organene i bekkenet holdes på sitt naturlige sted på to måter:

• suspensjonsmidler: består hovedsakelig av leddbåndene som holder disse organene, og av fascias, slags naturlige sementer som forbinder disse tre organene sammen;
• middel til støtte: hovedsakelig utgjort av muskler i perineum (levator muskler i anus).

En genital prolaps vil derfor dukke opp hvis disse midlene mislykkes. De vanligste årsakene er som følger:

• den forstoppelse , noe som øker intra-abdominalt trykk, påføres på de strukturer av bekkenet;
• den menopause , og hormonmangel som resulterer (som dyp fascia og kopler elementene mellom dem);
• overvekt og fedme (som får magen til å legge for mye press på bekkenorganene, og som utvider leddbåndene);
• flere graviditeter;
• nevrologiske forstyrrelser: paraplegi, som forårsaker denervering av bekkenet og svekkelse av musklene;
• alder, risikoen som dobles hvert tiår etter en viss alder;
• vanskelige leveranser ( for eksempel bruk av tang ), leveranser av store barn (over 4  kg ), som skader muskler i perineum . Disse sistnevnte faktorene er klassiske, men har imidlertid ikke blitt bevist;
• Enkelte idretter, for eksempel " step ", som legger sterkt press på perineum .

Noen ganger blir det imidlertid ikke funnet noen åpenbar årsak.

Symptomer

Symptomene avhenger delvis av omfanget av prolaps.

Avhengig av overvekt av prolaps på et av de tre organene i bekkenet, er symptomene som oppleves som følger:

• i tilfelle dominerende prolaps på blæren:
  en "ball" som kommer ut foran skjeden. En følelse av "tyngde", av "vekt" i bekkenet. Følelsen av å måtte anstrenge seg for å urinere ("dysuri"). Følelsen av ikke å tømme blæren helt, og måtte komme tilbake kort tid etter vannlating ("totrinns vannlating"). Behovet for å tisse for ofte ("pollakiuria"). Haster haster med å urinere ("trang"), til og med urinlekkasje "ut av haster". Gjentatte urinveisinfeksjoner;
• i tilfelle dominerende prolaps i livmoren:
  en "rosa eller rødaktig klump" som kommer ut gjennom skjeden (dette er livmorhalsen, ofte irritert). En følelse av "tyngde", av "vekt" i bekkenet. Muligens: Liten blødning (hvis livmorhalsen er veldig irritert);
• i tilfelle overvektig prolaps på endetarmen:
  en "ball" som kommer ut på baksiden av skjeden. En følelse av "tyngde", av "vekt" i bekkenet. Forstoppelse, noen ganger betydelig. Behovet for å måtte "returnere ballen med fingeren" for å kunne gjøre avføring. Inntrykket av ikke å ha tømt endetarmen helt mens han hadde avføring. Og sjelden: krakk inkontinens .

Disse symptomene kan selvfølgelig "blandes" med hverandre i tilfelle prolaps som påvirker to eller tre organer.

Evaluering

Den gynekologiske undersøkelsen er viktig.

Det er flere skalaer for å vurdere alvorlighetsgraden. En av de mest brukte er den fra American Society of Gynecology som klassifiserer prolaps i 5 karakterer.

Behandling

Behandlingen av kjønnsprolaps må innledes med en vurdering av konsekvensene, og av søket etter tilhørende avvik. Det vil også være nødvendig å korrigere visse medvirkende faktorer: gjenopprette en riktig magekompetanse (magetrykket må være riktig orientert under hoste, nysing ...), behandle forstoppelse, gi hormonbehandling i postmenopausen.

En urin eller genital prolaps vil, i de aller fleste tilfeller kreve kirurgisk behandling (når det fremfall er på et avansert stadium ( 2 nd og 3 rd  grader)). Faktisk perineal rehabilitering kan noen ganger ha en begynnelse prolaps, men når prolaps er avansert (det vil si når det er av tre rd  grad), betyr det ikke at reintegrering av de organer som har "descended". Det er derfor nødvendig å starte rehabilitering ved de første tegnene for å begrense "nedstigningen" av denne prolapsen og kanskje unngå operasjonen. Denne rehabiliteringen bidrar imidlertid til å redusere symptomene. Dens effektivitet på prolaps i seg selv er fortsatt tvilsom.

Hensikten med kirurgisk behandling er å erstatte suspensjonsmidlene (fascia, leddbånd) eller støttemidlene (muskler i perineum) som har blitt defekte, og som oftest begge deler. Det involverer oftest bruk av syntetiske "proteser" (det vil si kunstige, uten bruk av noe produkt av animalsk eller menneskelig opprinnelse) som ligner på strikkede stoffer (for eksempel "masker av strikking". "Et nett"): disse protesene brukes til å erstatte den sviktende fascia, eller til å suspendere de "nedstammede" organene fra faste naturlige leddbånd. Siden 2013 har FDA imidlertid frarådet vaginalt innførte proteser på grunn av svært skuffende resultater (mangel på klinisk fordel for pasienten, uendret reoperasjonsrate for gjentakelse, hyppig smerte og dyspareuni i tilfelle tilbaketrekking av protesen, eksternalisering av protese. protesen ett år i 10% av tilfellene).

Denne behandlingen kan gjøres i henhold til tre forskjellige kirurgiske ruter:

• ved å åpne magen ("  laparotomy  " for promontofixation );
• ved laparoskopi  ;
• gjennom skjeden ("vaginal rute").

Den tekniske enkelheten, frekvensen av komplikasjoner som er kjent for å være lavere og den kortere varigheten av intervensjonen har gjort at det for mange kirurgiske skoler foretrekkes vaginalvei hos kvinner i overgangsalderen eller før menopausen (mens laparoskopi eller laparotomi er oftere reservert for yngre kvinner, på grunn av bedre langsiktig effektivitet og bedre motstand mot tung fysisk anstrengelse). Operasjonen kan bistås av en robot.

I tilfelle avslag på intervensjonen eller kontraindikasjon av sistnevnte, kan bruken av en pessar diskuteres. Den består av plasseringen av en enhet i skjeden som er ment å holde de organiserte organene på plass. Det krever regelmessig overvåking.

Det er ingen "standardbehandling", og alle tilfeller er forskjellige. Valg av teknikk er tilpasset hver pasient. I mange tilfeller er fjerning av livmoren (“hysterektomi”) nødvendig av tekniske årsaker. I alle tilfeller er abdominal og perineal rehabilitering viktig etter operasjonen.

Merknader og referanser

1. (en) Persu C, Chapple CR, Cauni V Gutue S, Geavlete P. " Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - en ny æra i bekkenprolaps-iscenesettelse" J Med Life 2011; 4 (1): 75 - 81. PMID 21505577
2. (in) Doshani A, Teo REC, Mayne CJ. "  Uterine prolaps  " BMJ 2007; 335: 819-823.
3. (in) Mant J, Painter R, Vessey M. "  Epidemiology of genital prolaps: observations from the Oxford study family planning organisation  " Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 579-85. DOI : 10.1111 / j.1471-0528.1997.tb11536.x
4. (in) Swift SE, Woodman P O'Boyle A et al. "Pelvic organ support study (POSST): the distribution, clinical definition and epidemiology of pelvic organ support defects" Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 795-806.
5. (in) Barber MD, Walters MD, Bump RC, "  Association of the magnitude of pelvic organ prolaps and tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av symptomer  " The American Urogynecologic Society 24. årlige vitenskapelige møte 2003.
6. (i) Wiegersma millioner panman CM Kollen BJ, Berger MY, Lisman Van Leeuwen Y Dekker JH, "  Effekt av bekkenbunnstrening Sammenlignet med vaktsom venter på eldre kvinner med symptomatisk mild bekken orgel prolaps: randomisert kontrollert studie i primærhelsetjenesten  ” BMJ 2014; 349: g7378
7. (en) Hagen S, Stark D, Glazener C et al. “  Individualisert bekkenbunnsmuskelopplæring hos kvinner med bekkenorganprolaps (POPPY): en multisenter randomisert kontrollert studie  ” Lancet , 2013; 383: 796-806
8. (in) Hagen S, D Stark, C. Maher, E. Adams "  Conservative management of pelvic organ prolaps in women  " Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD003882.
9. D. Raudrant , “  Mot forsvinningen av vaginale proteser - eller er ikke anbefalingene fra FDA gyldige i Frankrike?  », Obstetrics & Fertility Gynecology , vol.  41, n o  3,Mars 2013, s.  147–148 ( DOI  10.1016 / j.gyobfe.2013.01.002 , les online , åpnet 28. november 2020 )
10. (i) Lee RK, Mottrie A, Payne CK Waltregny D, "  En gjennomgang av gjeldende status for laparoskopisk og robotassistert bekkenorgan prolaps sacrocolpopexy for  " , Eur Urol . 2014; 65: 1128-37