Subaraknoidal blødning

En subarachnoid blødning , også kalt blødning subarachnoid ( HSA ) er forstyrrelse av blod i det subaraknoidale rommet (mellom arachnoid og pia mater ), vanligvis etter en sprukket aneurisme . Det er en alvorlig ulykke, noen ganger dødelig, som krever hurtigoverføring til nevrokirurgi når den blir diagnostisert i tide. Det er årsaken til et visst antall plutselige dødsfall hos voksne (rundt 10% av subaraknoidale blødninger).

Mekanisme

Den ansvarlige blødningen kan være av flere opprinnelser, og den hyppigste (85% av tilfellene) representeres av brudd på aneurisme i en arterie i hjernen. Konsekvensene av sykdommen er knyttet til intrakranielt hyperpressure som komprimerer hjernen i sin ikke strekkbart ( bony ) huset og kan føre til livstruende hjerne inngrep (ved kompresjon av de nedre deler av hjernen, lillehjernen og hjernestammen gjennom occipital foramen).

• Bristet aneurisme hjerne: aneurismer er mange i nesten 20% av tilfellene. De hyppigste stedene for disse aneurysmene er: den fremre kommuniserende arterien (30%), den bakre kommuniserende arterien (25%) og den midtre hjernearterien (20%). Disse aneurismene dannes i løpet av livet og forårsaker de fleste aldri komplikasjoner. Risikoen for brudd øker med størrelsen på aneurismen, men subaraknoidalblødning forekommer ofte i små aneurismer på grunn av deres mye større frekvens. Bruddet på disse favoriseres av arteriell hypertensjon og alkoholisme . Arvelige former eksisterer, men er sjeldne.
• Sprukket arteriovenøs misdannelse  ;
• I 20% av tilfellene, og til tross for en fullstendig vurdering, kan ingen årsak bli funnet for subaraknoidalblødning. Vi snakker da om kryptogen blødning.

Utbruddet av blødningen er noen ganger relatert til en bestemt hendelse (stress for eksempel), men dette forblir ukonstant.

Epidemiologi

Denne sykdommen er sjelden: 8 per 100 000 per år, men virker mer vanlig i noen land (inkludert Japan hvor den kan nå nesten 20 per 100 000 per år).

Nesten halvparten av tilfellene er personer under 55 år, og årsaken er i 85% av tilfellene en sprukket intracerebral aneurisme.

Nesten 10% av personer med subaraknoidalblødning dør før de kan behandles i sykehusmiljø.

Diagnostisk

Hodepine ( hodepine ) dominerer presentasjonen: de vises plutselig ("som et tordenbrudd" eller på engelsk "tordenbrannhodepine" ), er maksimale fra begynnelsen, ekstremt intense. De kan oppstå etter vannlating eller et forsøk på avføring eller uten spesiell utløsende omstendighet. De er assosiert med kvalme , oppkast , fotofobi (intoleranse mot lys) og fonofobi (lydtoleranse). De er sjelden ledsaget av kramper. Det er ødeleggende former, med umiddelbar koma eller plutselig død ved massiv blødning. Angrepet kan innledes i noen uker med hodepine i 10 til 40% av tilfellene.

Vær oppmerksom på at plutselig begynnende hodepine ofte har andre årsaker, og subaraknoidal blødning blir funnet hos bare 10% av disse.

Den kliniske undersøkelsen viser hjernehinnesyndrom som forbinder stivhet i nakken (sistnevnte kan være fraværende ved begynnelsen eller hvis pasienten er i dyp koma), et tegn på Kernig og Brudzinski , hyppige bevissthetsforstyrrelser ( forvirringssyndrom ), noen ganger tegn på nevrologisk lokalisering i tilfelle et hematom eller vasokonstriksjon av hjernearterien. Den fundus undersøkelse kan finne papillær ødem i tilfelle av øket trykk inne i hodeskallen ( intrakraniell hypertensjon ), eller til og med fundus blødninger.

Generelle tegn er vanlige: feber , rask hjerterytme ( takykardi ), unormale blodtrykk , økt respirasjonsfrekvens ( polypné ).

Det er ikke uvanlig å observere rytmeforstyrrelser ( ventrikulær takykardi , torsades de pointes , ventrikelflimmer ) som krever sjokk .

Den avslørende hodepinen kan noen ganger innledes med forbigående hodepine.

Diagnosen er imidlertid langt fra åpenbar. I løpet av 1980-tallet ble mellom en tredjedel og en fjerdedel av subarachnoid blødninger feildiagnostisert under den første konsultasjonen. Denne andelen har sunket, men har ikke blitt avbrutt til tross for lettere tilgjengelighet av hjernefotografering: en av ti subaraknoidalblødninger gjenkjennes ikke under behandlingen, tilsvarende mindre alvorlige former.

Ytterligere tester

Hjerneutforskning: Tverrsnittsbilder

• Skannerhjerne i spontan kontrast

Det er systematisk og umiddelbart etterspurt: det gjør det mulig å stille diagnosen ved å oppdage hyperdensiteter i de subaraknoidale områdene (vitner om tilstedeværelsen av ferskt blod) av variabel topografi i henhold til etiologien og plasseringen av en mulig lesjon (sylvian valley, inter -hemisfærisk sprekk, sisterner i basen, furer av konveksitet). Følsomheten er utmerket de første dagene. Han ser etter komplikasjoner (cerebral hematom, ventrikulær flom, akutt hydrocefalus ). Denne hyperdensiteten kan avta, eller til og med forsvinne helt etter noen få dager med evolusjon.

• Den cerebrale CT-angiografien med bolusinjeksjon av et kontrastprodukt gjøres ofte umiddelbart etter den første anskaffelsen, laget uten et kontrastprodukt. Det gjør det mulig å søke etter en sprukket aneurisme som er ansvarlig for den subaraknoidale blødningen. Følsomheten til multislice CT-skanninger i denne indikasjonen er veldig god, med forbehold om erfaren bildebehandling.

• Den MR gir også mulighet for diagnose. FLAIR-sekvensen gjør det mulig å tydelig visualisere blødningen på furenivåene (de perikisentrale signalavvikene er vanskeligere å tolke). En T2-vektet gradient ekkotypesekvens visualiserer et hemorragisk fenomen veldig bra. MRA-sekvensene tillater søk etter en aneurysmal lesjon. MR er like følsom som en CT-skanning på et tidlig stadium og gir bedre resultater senere. Denne eksamenen kan også vise aneurysmens topografi.

Lumbal punktering

De lumbar punktering viser en typisk farget væske, men den diagnostiske utbyttet er meget dårlig i tilfelle av en normal CT, særlig hvis det blir gjort i løpet av noen få dager etter inntreden av ulykken. En biokjemisk , cytologisk analyse , sentrifugering med analyse av supernatanten, bakteriologisk ) vil bli bedt om .

Det avslører:

• Et økt åpningstrykk, som indikerer økt trykk i hjernehinnene.
• En cerebrospinalvæske (CSF) steg homogent i 3 rør, noe som i teorien eliminerer en "traumatisk" punktering, hvor væsken gradvis lysner i dette tilfellet, selv om unntak er mulig.
• Tilstedeværelsen av endrede, crenate røde blodlegemer (røde blodlegemer)
• CSF er ukoagulerbar.
• Supernatanten er gulaktig ( xantokrom ).
• Søket etter pigmenter er positivt.

En normal kranialskanning etterfulgt av en lumbal punktering, også normal, gjør det mulig å utelukke diagnosen subaraknoidal blødning med nesten sikkerhet.

Cerebral arteriografi

Referanseundersøkelse for den etiologiske diagnosen og for vurderingen før en mulig intervensjon fram til da, har en tendens til mer og mer å bli erstattet av en skanner eller en MR. Det gjør det mulig å studere alle hjerne-, halspuls- og vertebrobasilar arterielle akser ved å bruke selektiv arteriekateterisering og deretter ved opasifisering med et jodert kontrastprodukt.

• Han ser etter en ødelagt aneurysmeskade, og tilstedeværelsen av andre tilknyttede aneurysmeskader. En 3D-rotasjonsinnsamling tillater en tredimensjonal rekonstruksjon på en bildebehandlingskonsoll. Denne undersøkelsen gjør det mulig å vite størrelsen på lesjonen, dens anatomiske forhold, spesielt vaskulær, størrelsen på nakken til aneurysmen. Han visualiserte tilstedeværelsen av en falsk sekk, sannsynlig plassering av den aneurysmale sprekker. Det gjør det mulig å definere den beste behandlingsteknikken, endovaskulær eller til og med nevrokirurgisk.
• Det kan markere en arteriovenøs misdannelse eller en dural fistel.
• Hvis ingen intrakraniell lesjon blir funnet, utføres en utforskning av de cervikale vaskulære aksene på jakt etter en vaskulær anomali relatert til ryggkanalen. Til slutt, i tilfelle en negativ innledende vurdering, utføres en ny arteriografi omtrent 8 til 10 dager etter episoden (en lesjon kan ikke bli funnet under den første arteriografien).
• Arteriografivurderingen kan være negativ (f.eks. Godartet interpedunkulær blødning).

Andre undersøkelser

• Fullfør preoperativ vurdering og søk etter kontraindikasjoner mot anestesi;
• Ultralyd og transcranial doppler (på jakt etter arteriell krampe).

Den elektrokardiogrammet kan vise misvisende abnormaliteter og feilaktig foreslå et hjerteinfarkt .

Støttet

ledelsen var gjenstand for publisering av anbefalinger . Disse, amerikanske, dateres fra 2012.

Opptak til et nevrokirurgisk miljø, i beste fall i neuroreanimering, er viktig.

Symptomatisk behandling

Lindre hodepine: streng sengeleie, begrense stimulans, smertestillende, angstdempende. hemodynamisk styring, tilpasset hydrering, overvåking av intrakranielt trykk, behandling av vasospasme. Den nimodipin , en kalsiumkanalblokker, kan brukes med oppmuntrende resultater for å redusere kramper i blodårene. Andre behandlinger som anti-endoteliner blir evaluert. Bevissthetstilstanden bør overvåkes nøye ( Glasgow score ).

Den blodtrykksnivå reguleres nøye: ikke er for høy for ikke å fremme ytterligere blødning, men også ikke for lav til å sikre riktig blodstrømning til hjernen, det optimale nivå gjenstår imidlertid empirisk.

Den traneksamsyre , et legemiddel som inhiberer fibrinolyse som reduserer risikoen for tidlig tilbakevending av blødning.

Behandling av årsaken

• Behandling av aneurisme: Målet er å forhindre ytterligere blødning. Ved aneurisme er utelukkelse av det nødvendig. Nevrokirurgisk behandling, som består i å klippe aneurysmens hals, var regelen før. Fra 1990-tallet ble det utviklet en teknikk for endovaskulær behandling ved hyperselektiv embolisering av aneurismen. Siden begynnelsen av 2000-tallet har det oftest blitt den valgte behandlingen for en sprukket hjerne-aneurisme. Et kateter er montert gjennom retrograd arteriell rute (det vil si i motsatt retning av blodstrømmen), vanligvis ved punktering av lårarterien, under radiologisk kontroll opp til aneurysmnivået. Sistnevnte blir deretter blokkert av injeksjon av metallsving som kalles spoler. Endovaskulær behandling av aneurisme kan utføres etter hjernearteriografi;
• behandling av en arteriovenøs misdannelse eller en duralfistel: nevrokirurgisk, radiokirurgisk eller hyperselektiv behandling av hjerneemboli.

Behandling av komplikasjoner

• Ekstern ventrikulær bypass i akutt hydrocefalus
• Endovaskulær angioplastikk av symptomatisk arteriell vasospasme
• Forebyggende behandling av cerebral vasospasme med oral nimodipin i 21 dager, noe som reduserer risikoen for et negativt utfall med nesten en tredjedel.

Forebyggende behandling

• I sekundær forebygging (pasienten har hatt en første episode av subaraknoidal blødning), anbefales det å kontrollere de vaskulære risikofaktorene: arteriell hypertensjon , røyking ...
• I primærforebygging , når det oppdages en intrakraniell aneurisme som ikke har blødd, bør holdningen diskuteres fra sak til sak, avhengig av størrelsen på aneurysmen og pasientens alder. Hvis det virker forsvarlig med tanke på de nyeste studiene å behandle en asymptomatisk aneurisme større enn 8  mm , gjenstår spørsmålet om en mindre diameter.

Utvikling

Det er en alvorlig sykdom med en dødelighet på nesten 50% og alvorlige følgevirkninger hos 30% av de overlevende.

Ny blødning er vanlig i fravær av behandling for aneurismen (nesten 40% på en måned), med høyere dødelighet under re-blødning. Imidlertid forekommer det i mindre enn 10% av tilfellene i løpet av få dager etter den første ulykken, selv når den håndteres riktig.

En hydrocefalus utvikler seg tidlig hos omtrent en av fem.

En sekundær arteriell spasme kan komplisere forløpet etter noen dager, og forårsake et nytt nevrologisk underskudd i forbindelse med en cerebral hypoperfusjon nedstrøms, med risiko for hjerneinfarkt. Denne spasmen, med ukjent mekanisme, kan oppdages ved en transkraniell pulsert dopplerundersøkelse , og bekreftes av hjernearteriografi. Det forekommer i omtrent 40% av tilfellene. Endovaskulær angioplastikk kan utføres i alvorlig krampe med konsekvenser for cerebral perfusjon.

Det nevrologiske bildet kan også forverres sekundært bortsett fra blødningstilfeller eller krampe, sannsynligvis sekundært til forekomsten av lokal betennelse .

En hydrocephalus sen kan også utvikle seg sekundært til hindring av hjernevæskens veger. Hyppigheten av denne komplikasjonen er variabel, men den er ofte asymptomatisk.

Hjerteavvik er hyppig i subaraknoidale blødninger, alt fra en enkel forhøyning av troponin til et bilde av hjertesvikt som kan være alvorlig, men som regel regressiv.

Merknader og referanser

1. (in) Risikofaktorer for subaraknoidal blødning: en oppdatert systematisk gjennomgang av epidemiologiske studier , Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM, et al. Stroke 2005; 36: 2773–80.
2. (in) Effekt av subaraknoidal blødning: rolle areal, år og hastighet av computertomografi , FHH Linn GJE Rinkel, A. Algra, J. van Gijn, Stroke 1996; 27: 625-9.
3. (in) Subarachnoid blødning , Jan van Gijn, Richard S Kerr, Gabriel JE Rinkel, Lancet 2007; 369: 306-18.
4. (in) Sannsynligheten for plutselig død fra brudd på intrakranielle aneurismer: en metaanalyse , Huang J, Van Gelder JM, Neurochirurgy 2002; 51: 1101-1105.
5. Lawton MT, Vates GE, Subarachnoid blødning , N Engl J Med, 2017; 377: 257-266
6. Matsuda M, Watanabe K, Saito A, Matsumura K, Ichikawa M, omstendigheter, aktiviteter og hendelser som utløser aneurysmal subarachnoid blødning , J Stroke Cerebrovasc Dis, 2007; 16: 25-29
7. Polmear A, Sentinel hodepine i aneurysmal subaraknoidalblødning: hva er den virkelige forekomsten? En systematisk gjennomgang , Cephalalgia, 2003; 23: 935-941
8. (in) Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid blødning , Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, Weerdesteyn-van Vliet FA Bartelds AI van Gijn J. Lancet 1994; 344: 590-3.
9. Edlow JA, Caplan LR, Unngå fallgruver i diagnostisering av subarachnoidal blødning , N Engl J Med 2000; 342: 29-36.
10. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT et al. Innledende feildiagnostisering og utfall etter subarachnoid blødning , JAMA, 2004; 291: 866-869
11. Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen, Bestemme følsomheten ved datatomografisk skanning ved tidlig påvisning av subaraknoidalblødning , Neurokirurgi, 2010; 66: 900-903
12. Sayer D, Bloom B, Fernando K et al. En observasjonsstudie av 2248 pasienter som presenterer hodepine, noe som tyder på subaraknoidalblødning, som fikk lumbale punkteringer etter normal datatomografi av hodet , Acad Emerg Med, 2015; 22: 1267-1273
13. (no) Blodfarget hjernevæske: traumatisk punktering eller blødning? , Buruma OJS, Janson HL, Den Bergh FA, Bots GTAM, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 144–7.
14. Perry JJ, Spacek A, Forbes M et al. Er kombinasjonen av negativt datatomografiresultat og negativ lumbalpunktering resultatet tilstrekkelig til å utelukke subaraknoidalblødning? , Ann Emerg Med, 2008; 51: 707-713
15. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR et al. Retningslinjer for behandling av aneurysmal subaraknoidal blødning: en retningslinje for helsepersonell fra American Heart Association / American Stroke Association , Stroke, 2012; 43: 1711-1737
16. (in) Effekt av oral nimodipin er hjerneinfarkt og subaraknoidalblødning etter resultat: Britisk aneurisme nimodipinforsøk , Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. BMJ 1989; 298: 636–42.
17. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE, Umiddelbar administrering av tranexaminsyre og redusert forekomst av tidlig reblødning etter aneurysmal subaraknoidalblødning: en prospektiv randomisert studie , J Neurosurg, 2002; 97: 771-778
18. "  SFAR - Subarachnoid blødninger  " , på www.sfar.org (åpnet 28. april 2015 )
19. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL et al. Kalsiumantagonister for aneurysmal subaraknoidal blødning , Cochrane Database Syst Rev, 2007; 3: CD000277-CD000277
20. (no) Effektivitet av nevrokirurgisk klips påføring hos pasienter med aneurysmal subaraknoidal blødning , Brilstra EH, Algra A, Rinkel GJE, Tulleken CAF van Gijn J, J Neurosurg 2002; 97: 1036-1041.
21. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT et al. Spådommer og innvirkning av aneurisme som bløder igjen etter subaraknoidalblødning , Arch Neurol, 2005; 62: 410-416
22. Dorsch NW, King MT, En gjennomgang av cerebral vasospasme i aneurysmal subaraknoidal blødning. I. Forekomst og effekter , J Clin Neurosci, 1994; 1: 19-26
23. Lucke-Wold BP, Logsdon AF, Manoranjan B et al. Aneurysmal subaraknoidal blødning og nevroinflammasjon: en omfattende gjennomgang , Int J Mol Sci, 2016; 17: 497-497

Se også

Relatert artikkel

• Blødning