Spesialitet | Hematologi |
---|
ICD - 10 | D46 |
---|---|
CIM - 9 | 238,7 |
ICD-O | 9980 / 0- M 9989/3 |
OMIM | 614286 |
Sykdommer DB | 8604 |
MedlinePlus | 007716 |
medisin | 988024 |
medisin | med / 2695 ped / 1527 |
MeSH | D009190 |
Legemiddel | Vorinostat , desferrioksamin , Epoetin alfa ( i ) , deferipron , filgrastim , nivolumab , lenalidomids , ciklosporin , decitabine , cytarabin , romiplostim , azacitidin , eltrombopag , ruxolitinib , ipilimumab , deferasiroks , vénétoclax og thalidomid |
De myelodysplastiske syndromene ( MDS , ofte kalt MDS for syndrom myelodysplastiske ) er sykdommer i benmargen eller klonale myeloide forstyrrelser i hematopoietiske stamceller , ikke mangelmolekyler som er nødvendige for syntesen av disse cellene. Dysfunksjon av stamceller fra bein har vist seg å indusere myelodysplasi, sekundært etterfulgt av leukemi.
Alle de tre blodcellelinjene ( røde blodlegemer , hvite blodlegemer og blodplater ) har en differensieringsforstyrrelse som resulterer i utilstrekkelig produksjon av en, to eller alle tre typer celler.
I tillegg produserer benmargen unormale celler kalt "myelodysplastisk" . Det er en tilstand hos eldre, hvis medianalder på diagnosetidspunktet er rundt 70 år. Hos voksne forekommer 8 til 10% av tilfellene under 50 år.
Opprinnelsen til disse sykdommene forblir ukjent, sannsynligvis noen ganger genetisk (medfødt) eller på grunn av en ervervet genetisk mutasjon. "Miljømessige" midler er mulige: noen av pasientene med myelodysplastisk syndrom har gjennomgått cellegift (spesielt med alkyleringsmidler som melfalan , sennepsgass , cyklofosfamid , busulfan og klorambucil ) eller stråling (terapeutisk eller utilsiktet).
Myelodysplastiske syndromer er også beskrevet i veterinærmedisin , spesielt hos hunder, katter og hester. Det er en tilsynelatende likhet mellom humane og veterinære myelodysplastiske syndromer, epidemiologisk, klinisk og biologisk, noe som kan antyde at det eksisterer miljøfaktorer.
De historiske begrepene " preleukemisk tilstand " eller " subakutt eller atypisk leukemi " ble brukt til å definere MDS, og viktigheten av en felles klassifisering førte til at Frankrike , USA og Storbritannia i 1976 definerte den fransk-amerikanske-britiske eller FAB , klassifisering av akutt leukemi. Hun beskriver to former for SMD:
FAB-klassifiseringen av alle MDS, publisert i 1982 , er for tiden i bruk, men nylig er det kommet nye forslag for klassifisering av hematologiske maligniteter , under ledelse av Verdens helseorganisasjon .
FAB (fransk-amerikansk-britisk) klassifisering av myelodysplastiske syndromer fra 1982 definerer 5 diagnostiske kategorier:
I denne klassifiseringen gjør tilstedeværelsen av morfologiske abnormiteter (dysmyelopoiesis) det mulig å stille diagnosen MDS, og de forskjellige diagnosekategoriene er preget av antall forskjellige blod- og benmargspopulasjoner.
Den nye WHO- klassifiseringen av myelodysplasier definerer også seks kategorier, forskjellig fra FAB:
Myelodysplastiske syndromer, lenge kalt ”ildfaste anemier” (til vitaminbehandlinger), er klonale hemopatier (som betyr at de alle kommer fra den samme unormale hematopoietiske forløperen ). Celler fra denne forløperen viser en modningsforstyrrelse som får dem til å dø i selve margen (intramedullær abort).
De kliniske konsekvensene er perifere cytopenier og morfologiske forstyrrelser av myeloide forløpere (dysmyelopoiesis) .
Myelodysplastiske syndromer er de vanligste av preleukemiske tilstander .
De dominerer hos eldre med overvekt hos mennesker.
Det er ingen kjent etiologi, men bare medvirkende faktorer: familiefaktorer, toksikologiske faktorer ( benzeneksponering , cellegift eller strålebehandling ).
Klinikken er dominert av konsekvensene knyttet til cytopeni : hemorragisk syndrom ved trombocytopeni , alvorlige og gjentatte infeksjoner ved nøytropeni , anemisk syndrom.
I sjeldne tilfeller observeres moderat splenomegali , relatert til kronisk myelo-monocytisk leukemi (CMML), en rekke myelodysplastisk syndrom.
Også her er det assosiasjonen av cytopenier, av varierende antall og betydning, som styrer diagnosen:
En liten prosentandel av sirkulerende eksplosjoner og hypogranulering av nøytrofiler er veldig tyder på diagnosen .
den myelogramDen cytologiske studien avslører dysmyelopoiesis og / eller et overskudd av medullære eksplosjoner:
Den cytogenetiske studien av marg er komplementær til den cytologiske analysen.
Andre undersøkelserDe er ubrukelige for diagnose, men noen er nyttige for å estimere prognosen.
Den fransk-amerikanske-britiske (FAB) klassifiseringen basert på prosentandelen av blod og medullære eksplosjoner, prosentandelen sideroblaster i kronen på marg og blodmonocytose gjør det mulig å skille de forskjellige typene myelodysplastisk syndrom. FAB-klassifiseringen brukes for tiden ikke lenger til å klassifisere de forskjellige myelodysplastiske syndromene, erstattet av WHO-klassifiseringen.
Det er ledsaget av isolert anemi og ryggmargs sideroblastose> 15%.
Det manifesterer seg som alvorlig pancytopeni. Blodblastose er <5% og beinmargblastose er mellom 6 og 20%.
AREB-t oppfyller AREB-kriteriene med unntak av en av følgende egenskaper: sirkulerende eksplosjoner> 5% eller medullære eksplosjoner mellom 20 og 30% eller tilstedeværelse av Auer-legemer i eksplosjonene.
Det er preget av en blodmonocytose (> 1G / L) vedvarende i mer enn 3 måneder:
Det kan være klinisk ledsaget av splenomegali (i motsetning til andre myelodysplastiske syndromer).
Det er bare definert av negative kriterier: det er dette som kan utgjøre diagnostiske problemer.
Sideroblastiske anemier kan sjelden være sekundære til giftstoffer (isoniazid, etc.) eller X-bundet arvelig .
AREB-t utgjør ikke et differensialdiagnoseproblem. Imidlertid må de skille seg fra akutt myeloid leukemi der blastose er ved konvensjon> 30%.
CMML utgjør problemet med differensialdiagnosen monocytose . Som et første trinn må en postinfeksiøs reaktiv monocytose elimineres: enhver varig monocytose er a priori leukemisk. I løpet av en 2 e tid må CML elimineres ved fravær av Philadelphia-kromosom .
Hovedproblemet er derfor fortsatt tilfellene av enkle cytopenier der det vil være nødvendig å eliminere:
I vanskelige tilfeller tillater demonstrasjon av en klonal cytogenetisk anomali, en unormal økning av forløpere eller en studie av erytropoes ved radioferner en beslutning å bli tatt.
Smittsomme komplikasjoner er dødsårsaken i 50% av tilfellene. De sees hovedsakelig når nøytropeni er <500 / mm³, et funksjonelt underskudd av nøytrofilene øker risikoen.
Hemorragisk syndrom er dødsårsaken i 20% av tilfellene. Også her forverrer en trombopati symptomene.
Smittsomme komplikasjoner og blødninger skyldes hovedsakelig AREB-t.
Tilbakevendende anemi utsetter å transfusjon hemokromatose .
Den samlede risikoen for transformasjon er 30%, men avhenger også av typen myelodysplastisk syndrom.
Transformasjonen kan være plutselig eller progressiv med en økning i blastose opptil 30% på forskjellige prøver. Akutt myeloid leukemi sekundært til myelodyplastisk syndrom har en veldig dårlig prognose fordi den ikke reagerer på vanlige behandlinger.
CMML kan utvikle seg til myeloproliferativt syndrom eller gi spesifikke effusjoner fra serøse membraner og hudsteder.
Pyoderma gangrenosum , vaskulitt , anemi og autoimmun trombocytopeni ...
Enhver feberepisode i en nøytropenikum rettferdiggjør resept på en bredspektret antibiotikabehandling som dekker gramnegative basiller, deretter stafylokokker og til slutt gjær .
Hemorragisk syndrom assosiert med trombocytopeni bør behandles med blodplatekonsentrater.
Anemi krever gjentatte transfusjoner av røde blodcelle-konsentrater, som kan føre til overbelastning med jern ( overføring hemokromatose ). Forebygging av transfusjonshemokromatose er basert på administrering av desferioxamin (Desferal *) subkutant.
Den effektive spesifikke behandlingen, allogen benmargstransplantasjon, blir hemmet av pasientens ofte høye alder. Svært mange eldre personer som er helt tolerante overfor sykdommen deres, trenger bare symptomatisk behandling og overvåking.
Dette er en ny klasse cellegift basert på epigenetikk . Det er to molekyler som er testet: Decitabin og Azacitidine . Bare azacitidin viste en signifikant fordel i overlevelse sammenlignet med konvensjonelle behandlinger (transfusjoner, lavdose cytarabin og standard kjemo (3 + 7).
Sammenlignet med konvensjonelle behandlinger dobler azacitidin antall pasienter som fortsatt lever i løpet av to år. Det har nettopp fått markedsføringstillatelse for høyrisiko MDS.
Hypometylering er et nytt konsept. DNA-abnormiteter har blitt funnet i MDS, inkludert hypermetylering av visse promotorer av gener som kalles tumorundertrykkelsesgener ... Disse genene tillater celledød ( apoptose ) av unormale ( dysplastiske ) celler og regulerer syklusen. Hypermetylering får disse genene til å slå seg av, slik at kreft kan vokse. Azacitidine hjelper til med å forhindre denne metyleringen og induserer re-ekspresjon av tumorundertrykkende gener. Kreften kontrolleres dermed. Dessverre er tilbakefall uunngåelig i den nåværende kunnskapen, men fremgangen går veldig raskt, og snart vil nye løsninger gjøre det mulig å få ytterligere grunnlag for denne sykdommen.
Azacitidine selges under navnet Vidaza.
Denne behandlingen er standard behandling for høyrisiko myelodysplasier. Det tolereres godt, det gir transfusjonsuavhengighet som tillater gevinst i overlevelse ledsaget av riktig livskvalitet. Det forsinker transformasjonen til akutt leukemi og tillater hematologisk forbedring. Det ble opprettet i Frankrike av Pharmion og the Francophone Myelodysplasies Group, som gjennomførte den sentrale studien som gjorde det mulig å markedsføre den som en referansebehandling for høyrisiko ikke-allograftable myelodysplasier.
God bruk av azacitidinDosering: 75 mg · m -2 - Behandlingsvarighet: 7 dager per måned til sykdommen utvikler seg (tilbakefall, utålelig bivirkning). Utover 100 mg, bør behandlingen deles i to sprøyter og administreres på to forskjellige injeksjonssteder. Dette er en subkutan injeksjon. Rødhet og kløe på injeksjonsstedet kan reduseres ved ikke å rense sprøyten (for å unngå kontakt med produktet med huden) og ved å massere rødhet med nattlysolje (ASH publikasjon 2009) .
Manglende overholdelse av riktig bruk av denne medisinen presentert ovenfor kan forårsake behandlingssvikt.
Vidaza og eldreDen sentrale studien (AZA 001) som gjorde det mulig å markedsføre azacitidin (handelsnavn: Vidaza) viste at denne behandlingen ikke bare gir en betydelig gevinst i overlevelse, men også en god livskvalitet. Denne behandlingen, i motsetning til konvensjonell cellegift, er mindre aggressiv og derfor mindre giftig. Mens konvensjonell cellegift (høy dose ARAC + ANTHRA - 7 + 3) i studien AZA 001 viser en høyere grad av komplette responser enn azacitidin, viser denne behandlingen dårligere overlevelse sannsynligvis på grunn av dens høye toksisitet. Hvis Komplett respons fortsetter å være et veldig viktig element i den unge forsøkspersonen, synes det hos eldre (over 70 år) å være mindre viktig for overlevelsen enn sykdommens stabilitet (se IWG). Det er derfor ingen aldersgrense for behandling av høyrisiko myelodysplasi med azacitidin. Beslutningen om å behandle eller ikke behandle azacitidin eller deferasirox (handelsnavn: Exjade) eller lenalidomid (handelsnavn: Revlimid) bør komme fra pasientens fysiologi, men absolutt ikke fra hans eller hennes alder. En 60 år gammel pasient kan være i en mye verre generell helsesituasjon enn en 80 år gammel pasient. Pasienter bør vurderes av geriatrikere eller onco-geriatrikere.
Det inkluderer vanlig blodplateantall og myelogram. Den første vurderingen skal bare gjøres ved den sjette behandlingen. Noen ganger det første svaret kan gripe inn på 9 th syklus. Responsen manifesteres ofte i den røde blodcellelinjen. Én linje trenger bare å svare for at de andre generelt skal følge. Behandlingen bør bare stoppes i tilfelle sykdomsprogresjon, en høydepunkts bivirkning som kompromitterer pasientens vitale prognose eller livskvalitet.
Myelodysplastiske syndromer er vanlige hos eldre og er de vanligste preukemiske tilstandene. Deres diagnose og klassifisering er enkel. Bare behandling med allograft kan håpe på en total kur, jo yngre motivet er, desto større er sjansene for suksess. Etter fylte 40 år skifter risikoen for død fra avstøtning av transplantat fordelen til cellegift med et hypometyleringsmiddel som, selv om det ikke kurerer sykdommen, stabiliserer det og gir 50% av pasientene en median overlevelse på to år med god livskvalitet. Dette krever en god helhetsvurdering av pasienten og respekt for riktig bruk av legemidlet som er definert i studien av GFM Aza 001. Før denne behandlingen var det bare 25% som fortsatt levde to år, dvs. halvparten så mye. Håpet ligger i å kombinere behandling med et hypometyleringsmiddel med en annen behandling og i en mer detaljert evaluering av pasienten og diagnosen, noe som ytterligere vil spare måneder eller til og med år med å overleve.