Hemolyse

Hemolytiske anemier Hemolyse Nøkkeldata

Spesialitet	Patologi

Klassifisering og eksterne ressurser

ICD - 10	D55-D59
MedlinePlus	002372
MeSH	D006461

Medisinsk advarsel

Den hemolyse er ødeleggelse av røde blodceller (RBC) frigjør hemoglobin (Hb) i blodplasma . Dette er en normal fysiologisk tilstand : Hos friske individer ødelegges RBC etter et liv på 120 dager. Imidlertid er hemolyse i noen tilfeller overdrevet, noe som reduserer levetiden til RBC: dette kalles hyperhemolyse. Til slutt dukker anemi opp .

Definisjon

De hemolytiske anemiene er forårsaket av akselerert ødeleggelse av røde blodlegemer (RBC) .

Denne definisjonen er ufullkommen av to grunner:

• på den ene siden observeres fenomenet forkortelse av den gjennomsnittlige kroppsoverlevelse i de fleste anemiske tilstander, uansett årsak. Ofte er denne avviket så diskret at deteksjonen krever sofistikerte teknikker som den radioaktive krommerkingmetoden: dette er tilfelle ved jernmangelanemi og i de fleste beinmargsvikt . Andre ganger er det hemolytiske notatet tilstrekkelig uttalt til å resultere i mild hyperbilirubinemi og subicterus: som i Biermers anemi eller farlig anemi og blyforgiftningsanemi . Imidlertid er disse forholdene ikke beskrevet blant hemolytiske anemier fordi ødeleggelsen av blodcellene ikke er hovedårsaken til den anemiske tilstanden  ;
• på den annen side , tillater en hvilken som helst forkortelse av celleoverlevelse ikke uunngåelig føre til anemi . Dette skjer bare når beinmargen ikke klarer å øke produksjonen av RBC nok til å kompensere for tap på grunn av hemolyse. Bortsett fra enhver reduksjon i potensialet for beinmarg, kan marg øke produksjonen av RBC opptil 4 eller 5 ganger. Som et resultat, bør anemi normalt bare forekomme når den gjennomsnittlige RBC-overlevelsen blir mindre enn 20 dager (normalt er levetiden til RBC 110 pluss eller minus 10 dager). Hvis marg er i mangelfull tilstand, vil den minste forkortelse av gjennomsnittlig celleoverlevelse forårsake anemi: dette er spesielt tilfelle ved pernisiøs anemi hos Biermer . Avhengig av tilfelle kan hemolyse derfor kompenseres eller dekompenseres.

Kliniske symptomer på hemolytiske tilstander

Den akutte hemolytiske episoden og tilstanden til kronisk hyperhemolyse skal beskrives separat.

Symptomer på akutt hemolytisk krise

Symptomer på akutt hemolytisk krise: Akutt hemolyse forårsaket av inkompatibel transfusjon kan være et eksempel.

a) Skarpe smerter , generelt sammenlignet med kroppssmerter , forekommer spesielt i:

• av lender = symmetriske områder bak magen, på hver side av ryggraden (oppmerksomhet mot nyrene),
• den magen (noen ganger gir opphav til mage kontraktur som kan føre til en laparotomi )
• av medlemmene (pasienten er beskrevet som slått)
• og i form av hodepine .

b) Kuldegysninger og en plutselig temperaturøkning er konsekvensen av frigjøring av pyrogene stoffer fra de ødelagte RBC-ene.

• Temperaturen kan stige til 40 ° C i alvorlige tilfeller (f.eks. I et malariaanfall ).
• Enhver blodoverføring, til og med perfekt tolerert, forårsaker vanligvis en termisk økning på noen tiendedeler av en grad.

c) Svakhet, nedbøyning , hypotensjon , takykardi , kvalme (og noen ganger oppkast), diaré er symptomer på sjokk . Dette sjokket kan være alvorlig, og fremfor alt kan det sammen med hemoglobinuri som vil bli en årsak til akutt tubulær nefropati eller til og med til kortikal nekrose i nyrene.

d) Som urinsymptomer bemerker vi:

• på den ene siden en kortvarig anuri eller oliguri forårsaket av tilstanden av sjokk og samtidig vasokonstriksjon av nyrearteriene; i tilfelle vedvarende oliguri, frykter vi utviklingen av tubulær nefropati
• på den annen side, hemoglobinuri, årsakssammenhengen med tubulær nefropati er sikker, men indirekte. Intensiteten av hemoglobinuri, og til og med dens fravær eller tilstedeværelse, gjør det ikke mulig å bedømme omfanget av hemolyse. I noen tilfeller er hemoglobinuri det mest åpenbare symptomet på hemolytisk krise: sykdommene der det spesielt tiltrekker seg oppmerksomhet har blitt referert til som paroksysmal hemoglobinuri.

e) Hemolytisk gulsott er et sent symptom som ikke utvikler seg tidligst dagen etter angrepet, og som vil forverres noen dager før den forsvinner. Det er i motsetning til mekanisk og hepatocellulær gulsott av en hel rekke kliniske egenskaper: fravær av bradykardi og kløe (gitt fravær av retensjon av gallsalter ), den mørke fargen på avføringen (på grunn av galleutskillelse fra økte mengder bilirubin ). I tillegg er urinen mørk på grunn av urobilininnholdet, men inneholder ikke bilirubin og skummer ikke (fravær av gallsalt).

f) Symptomer som er vanlige for all anemi - svakhet, dyspné ,  etc.  - eksisterer i en grad som i det vesentlige avhenger av massen av blod som går tapt ved hemolyse.

Symptomer på en kronisk hemolytisk tilstand

a) Symptomene på anemi er varierende i uttrykk, og tolereres ofte godt med tanke på kronisk anemisk tilstand.

b) Gulsott og anemisk blekhet blandes i varierende proporsjoner i hud og slimhinner. Gulsott har egenskapene beskrevet ovenfor. Forløpet for de fleste kroniske hemolytiske tilstander blir av og til avbrutt av episoder med plutselig forverring av anemi; noen av disse kan til og med føre til dødelig utfall. Disse "avfuktingskriser" er av to typer:

• noen ganger er det en hemolytisk bølge, preget av en forverring av gulsott,
• noen ganger ryggmargsutmattelse, preget tvert imot av en tilbaketrekning av gulsott til fordel for blekhet.

c) Den Milten er alltid forstørret og noen ganger ganske stor. Det er smertefritt for palpasjonen, og dets oppførsel under adrenalintesten varierer i henhold til graden av sklerose det er gjenstand for.

d) Den Leveren er noen ganger moderat forstørres.

e) Ofte presenterer pasienten periodevis smertefulle gallekriser som vanligvis skyldes passering av pigmentsteiner . Disse gallekomplikasjonene skyldes noen ganger en betydelig økning i galleutskillelsen av bilirubin.

f) Det er noen ganger trofiske lidelser i bena ( kroniske sår , pigmentforstyrrelser).

g) I noen tilfeller viser skjelettet radiologiske endringer relatert til hyperplasi i benmargen (fortykning av visse bein, tynning av cortex, endringer i kreftbenet).

Ervervede årsaker

Giftig

Denne etiologien må søkes i møte med enhver plutselig hemolyse av en spesielt intravaskulær mekanisme og krever søk etter giftig eksponering:

• medikament (a-metyl-dopa eller L-dopa);
• Gift av slangebitt av edderkopp , sviende veps  ;
• forgiftning med kobber , bly i sammenheng med blyforgiftning , nitrobenzen , naftalen , paradichlorobenzene , arsen hydrogen eller anilin  ;
• noen sopp .
• noen flyktige gasser

Immunologisk

• Autoimmun hemolyse = hyperhemolyse (forkortelse av levetiden til røde blodlegemer <120 dager) ved binding av et antistoff til de røde blodcellene som fører til at deres ødeleggelse overstiger kapasiteten for benmargsregenerering
• immunallergisk hemolyse
• blod inkompatibilitet

Mekanikk

• Hjerteventilprotese, spesielt mekanisk
• Hemangioma i lillehjernen
• Spedbarns hemolytisk uremisk syndrom
• Moschcowitz syndrom hos voksne

Smittsom

• Babesiose
• parasitt som Plasmodiums ansvarlig for malaria
• septikemi i Clostridium perfringens

HELLP syndrom

HELLP syndrom , for hemolyse - forhøyet leverenzym - lavt blodplater , eller assosiasjonen av hemolyse, hepatisk cytolyse og trombocytopeni .

Dette syndromet er en av komplikasjonene ved svangerskapsforgiftning .

Paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Paroksysmal nattlig hemoglobinuri  : spesialtilfelle av ervervet korpuskulær hemolytisk anemi.

Arvelige årsaker

Og mange årsaker:

• Den arvelige sfærocytosen og andre avvik i kroppen
• de enzymopathies
• den talassemi
• den sigdcelle
• Den glukose-6-fosfat-dehydrogenase-mangel ( favisme )

Blodprøver

Vanlige målinger

Antall røde blodlegemer (RBC, eller også "røde blodlegemer"), nivået av hemoglobin ( Hb ) og hematokrit ( Hct ) senkes ikke nødvendigvis i hemolytiske tilstander: de blir ikke det før margen er dekompensert. . I hemolytiske anemier forårsaket av en ekstramedullær årsak (antistoffer, hemolyserende giftstoffer) er RBC i prinsippet normokromisk og normocytisk. I hemolytiske anemier av globulær årsak, kan den indre abnormiteten til RBC noen ganger gi dem et kulevolum og en belastning på Hb veldig forskjellig fra det normale og karakteristiske for hver type sykdom.

Blodprøveundersøkelse

• Et faktum observeres konstant: retikulocytose er høy ( retikulocytter kan representere opptil 40% av røde blodlegemer. NB: det normale nivået er 0,2 til 2,0%). Retikulocytose viser indeksen for regenereringsinnsatsen som er gjennomført av marg; denne retikulocytosen forsvinner egentlig ikke til øyeblikkene av utmattelse av margen, og er da opptakten til en rask forverring av anemi.

Andre anomalier er ofte til stede, og deres observasjon tillater ofte diagnosen av den aktuelle tilstanden:

• de tegn på umodenhet globular , som allerede er en del av retikulocytter, som inkluderer tilstedeværelsen av noen erytroblaster og polykromatisk GR (det vil si, gråaktig fordi ikke ansvarlig for Hb );
• den form av unormal GR  : man kan observere spherocytes (år hémol til autoantistoffer .. arvelig sfærocytose ) av elliptocytes, sigdcelle (= erytrocytter i sigd i SCD ) av den tilsiktete røde blodceller ( målceller  : i talassemi og mange hemoglobinoses), akantocytter (crenellert GR: hos brannofre og i medfødt lipoproteinemi); den poikilocytosis (form av ulikhet) er helt enestående bortsett fra der talassemi er slående;
• av anomalier volum og diameter kuleformet  : s. eks. den microcytosis (thalassemia, arvelig sfærocytose) og leptocytose (unormal tykkelse på GR: i talassemi); den anisocytosis er ganske vanlig;
• av belastningsavvik Hb  : s. eks. den hypokromi i talassemi eller hyperchromie bulk (tett farging) av spherocytes  ;
• av kuleinneslutninger  : av Heinz-legemer (rus, visse lidelser idiopatisk ), kropp Pappenheimer (ferruginøse granulater siderocytter ) av basofil stippling (saturninanemi).

Osmotisk motstand

Den osmotiske motstanden er ofte normal. På den annen side er det veldig markert redusert i sfærocytter (spesielt i arvelig mikrosfærosytose ) og økt i leptocytter (i thalassemi). Ofte observeres autohemolyse ved inkubering av blod under forskjellige forhold.

Hvite blodlegemer og blodplater

De hvite blodcellene og blodplatene oppfører seg på en variabel måte i henhold til de aktuelle forholdene.

Benmargseksamen

Margen er nesten alltid veldig rik og sterkt erytroblastisk (granulo-erytropoietisk forhold redusert) som et resultat av den intense regenereringsanstrengelsen den er utsatt for. Erytroblaster blir bare sjeldne under episoder med benmargsutmattelse. I noen tilfeller av autoimmun art, spesielt, kan du se bilder av erytro fagocytose .

Metabolske data i hemolytiske anemier

Jern

Serumjernet er generelt større enn 150 mikrogram / 100  ml , det faktum at det i utgangspunktet ikke er unormale tap av jern, mens jernforsterkningen øker (ved transfusjon, feil administreringsjern og økt tarmabsorpsjon av jern som er forårsaket av tilstanden til anoksi ). Graden av transferrinmetning er derfor høy. Den sekundære hemokromatosen er en av komplikasjonene ved kronisk hemolytisk tilstand.

Hemoglobinemi

Uttrykket "hemoglobinemia" er reservert for tilfeller der plasmaet er klart rødt etter en massiv frigjøring av kuleformet Hb: det er et klassisk symptom på akutt hemolytisk krise, hvor det observeres i flere timer.

Plasmahaptoglobin

Den haptoglobin plasma har den egenskap at den kombineres med den Hb for å danne en haptoglobin-hemoglobin (Hp-Hb), som blir hurtig tatt opp av cellene i RES . Overdreven frigjøring av Hb i plasma, etter en hemolytisk krise, har den effekten at den raskt konsumerer haptoglobinet deri, og klaring av SRE av Hp-Hb-komplekset som således dannes, skaper på få timer en tilstand av anhaptoglobinemi (forsvinning av haptoglobin ) som vanligvis vedvarer i flere dager. Til og med mild kronisk hemolyse (for eksempel ved pernisiøs anemi) er fraværet av plasma-haptoglobin regelen.

Hemoglobinuri

Den hemoglobinuri , isolert sett, ikke er et mål på strengheten av hemolytisk krise.

Hemosiderinuria

Den lille mengden hemoglobin som absorberes av cellene i de omgåtte nyrene under hemoglobinuri, brytes ned lokalt, og jernet lagres i disse cellene i form av hemosiderinkorn . Ved nedbrytning av epitelet , kan disse intra- eller ekstracellulære kornene bli funnet i urinsentrifugeringspelleten, og identifiseres der ved reaksjonen med preussisk blått . Demonstrasjonen av hemosiderinuri utgjør et bevis, a posteriori, på at pasienten tidligere har presentert en eller flere hemoglobinuri.

Metemoglobinemi og metemalbuminemi

Det frie hemoglobinet som er igjen i sirkulasjon, etter metning av haptoglobinbindingsevnen, er ustabilt og oksiderer raskt til methemoglobin . Methemoglobin er i sin tur ustabil og gir raskt opp sine tetrapyrroliske grupper (hematin) til to plasmaproteiner: hemopexin og fremfor alt albumin . Hematin-albuminkomplekset blir referert til som metemalbumin. En massiv metemalbuminemi oppstår under to omstendigheter:

• i dagene etter en akutt hemolytisk krise (for eksempel et akutt angrep av malaria ),
• i en eller annen akutt hemorragisk pankreatitt (hvor en stor mengde blod blir ødelagt av enzymer i nekrotisk kjertel).

En diskret metemalbuminemi eksisterer i alle tilstander med intravaskulær hemolyse.

Merknader og referanser

1. Cannata A, Cantoni S, Sciortino A, Brusch G, Russo CF, Mekanisk hemolyse som kompliserer transkateterintervensjoner for valvulær hjertesykdom: JACC State-of-the-Art Review , J Am Coll Cardio, 2020; 77: 2323-2334