Den endoskopisk endonasal kirurgi er en minimal invasiv teknikk som brukes hovedsakelig i nevrokirurgi og otolaryngology . En nevrokirurg eller otolaryngolog, som bruker et endoskop som blir introdusert gjennom nesen, korrigerer eller fjerner hjerneavvik eller svulster i den fremre basen av skallen. Normalt utfører en otolaryngolog den første fasen av operasjonen gjennom nesehulen og sphenoidbenet ; en nevrokirurg fortsetter den kirurgiske prosedyren som involverer boring i et hvilket som helst hulrom som inneholder et nevralt organ som hypofysen .
Antonin Jean Desormeaux , parisisk urolog, var den første som brukte begrepet "endoskop". Forløperen til moderne endoskop ble imidlertid oppfunnet på 1800-tallet da en lege fra Frankfurt, Tyskland, kalt Philipp Bozzini (i) , har utviklet et verktøy for å se kroppens indre arbeid. Bozzini kalte oppfinnelsen sin for en "lysleder", eller " Lichtleiter " på tysk, og publiserte senere sine eksperimenter på levende pasienter med dette apparatet som besto av et okular og et hylster for et lys. Etter Bozzinis suksess begynte Universitetet i Wien å bruke enheten for å teste funksjonaliteten i andre former for medisin. Etter at Bozzinis enhet fikk negative resultater i tester på levende mennesker, måtte bruken av den opphøre. Imidlertid brukte Maximilian Nitze og Joseph Leiter Thomas Edisons oppfinnelse av lyspæren til å lage en mer raffinert enhet som ligner på moderne endoskoper. Denne iterasjonen ble brukt til urologiske prosedyrer, og til slutt begynte otolaryngologer å bruke Nitze og Leiter-enheten for manipulering av Eustachian-rør og fjerning av fremmedlegemer. Bruken av endoskopet spredte seg til USA da Walter Messerklinger begynte å undervise David Kennedy på Johns Hopkins Hospital .
Den trans-sphenoidale og intrakraniale tilnærmingen til hypofysesvulster begynte på 1800-tallet, men med liten suksess. Gérard Guiot populariserte den trans-sphenoidale tilnærmingen som senere ble en del av nevrokirurgiprogrammet, men han avbrøt selv bruken av denne teknikken på grunn av utilstrekkelig syn. På slutten av 1970-tallet ble endoskopisk endonasal tilnærming brukt av nevrokirurger for å forsterke mikrokirurgi, som tillot dem å se gjenstander utenfor synsfeltet. En annen kirurg, Axel Perneczky, regnes som en pioner innen bruk av et endoskop i nevrokirurgi. Perneczky sa at endoskopi “tillater en bedre forståelse av mikroanatomi, som ikke vises under mikroskopet. "
Endoskopet består av en pakke med glassfibre for kaldlysbelysning, et mekanisk hus og en optisk komponent med fire forskjellige visninger: 0 grader for direkte sikt, 30 grader for frontplanet, 90 grader for sideriss og 120 grader for en retrospektiv utsikt. For endoskopisk endonasal kirurgi brukes stive endeloper med stavlinser for bedre synskvalitet, ettersom disse endoskopene er mindre enn det normale endoskopet som brukes til koloskopier . Endoskopet har et okular for kirurgen, men det brukes sjelden fordi det tvinger kirurgen til å være i en fast stilling. I stedet sender et videokamera bildet til en skjerm som viser kirurgisk felt.
Flere medisinsk-kirurgiske spesialiteter må være involvert for å bestemme hele kirurgisk program. Det tverrfaglige teamet inkluderer: en endokrinolog , en nevroadiolog , en øyelege , en nevrokirurg og en otolaryngolog .
En endokrinolog er bare involvert i å forberede endoskopisk endonasal kirurgi hvis svulsten er plassert på hypofysen. Svulsten behandles først medisinsk på to måter: ved å kontrollere nivåene av hormoner som hypofysen utskiller, og ved å redusere størrelsen på svulsten. Hvis denne tilnærmingen ikke fungerer, blir pasienten henvist til kirurgi. Hovedtyper av hypofyseadenomer er:
En nevroadiolog gir bilder av lesjonen, slik at kirurgen vet hva han kan forvente før prosedyren. Dette inkluderer å identifisere lesjonen eller svulsten , overvåke effekten av medisinsk behandling, definere lesjonssituasjonen i de tre dimensjonene i rommet, og verifisere at lesjonene er fjernet. Lesjoner adressert til endoskopisk endonasal kirurgi inkluderer:
Noen suprasellar svulster invaderer den chiasmatiske sisternen og forårsaker synsforstyrrelser. I disse tilfellene opprettholder en øyelege optisk helse ved å administrere preoperativ behandling, gi råd til riktige kirurgiske teknikker slik at synsnerven ikke er i fare, og administrere postoperativ øyebehandling. Symptomer kan omfatte:
Den transnasale tilnærmingen brukes når kirurgen trenger tilgang til taket på nesehulen, clivus eller odontoid . Denne tilnærmingen brukes til å fjerne chordoma (en) , chondrosarcoma , inflammatoriske lesjoner i clivus eller metastaser i regionen av livmorhalsen . Den septum fremre eller bakre skillevegg er fjernet, slik at kirurgen kan bruke begge sider av nesen. Den ene siden kan brukes til et mikroskop og den andre siden til et kirurgisk instrument, eller begge sider kan brukes til kirurgiske instrumenter.
Trans-sphenoidal tilnærming er den vanligste og mest nyttige teknikken i endoskopisk endonasal kirurgi, den ble først beskrevet i 1910, samtidig av Harvey Cushing og Oskar Hirsch . Denne prosedyren gir kirurgen tilgang til sellar-plassen, eller sella turcica . Setet er en vugge der hypofysen ligger . Under normale omstendigheter vil en kirurg bruke denne tilnærmingen til en pasient med hypofyseadenom. Kirurgen begynner med transnasal tilnærming før han bruker trans-sphenoidal tilnærming. Dette gir tilgang til sphenoid ostium og sphenoid sinus. Den sphenoid åpningen er plassert på anterosuperior overflaten av sphenoid sinus. Den fremre veggen til sphenoid sinus og sphenoid rostrum fjernes for å gi kirurgen panoramautsikt over kirurgisk område. Denne prosedyren krever også fjerning av bakre septum for å tillate bruk av begge neseborene for verktøy under operasjonen. Det er flere trekanter av blodkar som går gjennom denne regionen, ingenting annet enn veldig delikate områder av blodkar, den minste skaden kan være dødelig. En kirurg bruker stereotaksisk avbildning og en mikrodoppler for å visualisere det kirurgiske feltet.
Oppfinnelsen av det vinklede endoskopet gjør det mulig å gå utover salen til det suprasellare området (over sella turcica). Dette gjøres med tillegg av fire tilnærminger. For det første brukes transtubercule og transplanum tilnærminger for å nå den suprasellare sisternen . Den laterale tilnærmingen brukes deretter for å nå den mediale hulhulen og den petrous toppunktet . Til slutt brukes den nedre tilnærmingen for å nå den øvre clivus. Endoskopiske transklivaliserende endonasale tilnærminger blir ofte beskrevet i form av segmentet av clivus involvert i tilnærmingen, med clivus generelt delt inn i tre regioner. Avhengig av segmentet av clivus involvert i den kirurgiske tilnærmingen, er forskjellige nevrovaskulære strukturer truet. Den øvre tredjedel ligger under dorsum sellae og de bakre og øvre klinoide prosessene ved petrous toppunkt, den midterste tredjedelen ligger på nivået av petrous segmenter av den indre halspulsåren (ICA), og den nedre tredjedelen strekker seg fra jugular tubercle til foramen magnum . Det er viktig at Perneczky-trekanten behandles med ekstrem forsiktighet. Denne anatomiske regionen inneholder optiske nerver, hjernearteriene, den tredje hjernenerven og hypofysestammen . Enhver skade på noen av disse elementene kan føre til et beklagelig resultat etter operasjonen.
Den transpterygoid tilnærmingen kommer inn gjennom den bakre kanten av ostium av maksillær sinus og bakre vegg av maxillary sinus. Dette innebærer penetrasjon av tre forskjellige sinushulrom: ethmoid sinus, sphenoid sinus og maxillary sinus. Kirurger bruker denne metoden for å nå hulens , lateral sphenoid sinus , infra-temporal fossa, pterygoid fossa og petrous apex . Kirurgi inkluderer uninektomi (fjerning av osteomeatalkomplekset), medial maxillektomi (fjerning av maksilla), etmoidektomi (fjerning av etmoidale celler og / eller etmoidben), sphenoidektomi (fjerning av en del av sphenoid) og fjerning av sinus og palatal bein. Den bakre septum fjernes også tidlig for å tillate bruk av begge neseborene.
Den transetmoidale tilnærmingen skaper en kirurgisk korridor fra frontal sinus til sphenoid sinus. Dette gjøres ved fullstendig fjerning av etmoidbenet , som gjør at en kirurg kan eksponere taket på etmoiden og den mediale orbitalveggen. Denne prosedyren lykkes ofte med å fjerne de små encefalocelene av etmoid osteomer i den etmoid sinusveggen eller de små olfaktoriske meningiomene i sulcus. Imidlertid, med større svulster eller lesjoner, er en av de andre tilnærmingene som er nevnt ovenfor nødvendig.
For fjerning av en liten svulst, er det tilgjengelig gjennom nesebor. For større svulster kreves det imidlertid tilgang gjennom begge neseborene, og den bakre neseseptumet bør fjernes. Deretter skyver kirurgen endoskopet gjennom nesens choana til sphenoid ostium er funnet. Deretter cauteriseres foringen rundt ostium for mikroadenomer og fjernes fullstendig for makroadenomer. Deretter kommer endoskopet inn i ostium og møter sphenoid rostrum hvor slimhinnen trekkes tilbake fra denne strukturen og trekkes ut fra sphenoid sinus for å åpne den kirurgiske ruten. På dette punktet brukes bildebehandling og dopplerenheter til å definere viktige strukturer. Deretter åpnes gulvet i sella turcica med en høyhastighetsbor, og pass på å ikke punktere duraen . Når dura er synlig, kuttes den med mikrosaks for mer presisjon. Hvis svulsten er liten, kan svulsten fjernes ved en en-bloc- prosedyre , som innebærer å kutte svulsten i flere seksjoner for reseksjon . Hvis svulsten er større, fjernes sentrum av svulsten først, deretter ryggen, deretter sidene, deretter toppen av svulsten for å sikre at arachnoidmembranen ikke utvides i kirurgisk syn. Dette vil skje hvis toppen av svulsten fjernes for tidlig. Etter fjerning av svulst blir LCS- lekkasjer testet med et fluorescerende fargestoff, og hvis det ikke er noen lekkasje, er kirurgisk område lukket.
Tilnærmingen til den suprasellare regionen er den samme som for sellar-regionen. Imidlertid er tuberculum sellae gjennomboret og ikke salen. Deretter lages en åpning som strekker seg halvveis gjennom salen for å avsløre duraen, og de mellomliggende bihulene blir utsatt. Når chiasma , synsnerven, og hypofysen er synlige, blir hypofysen og chiasma trukket fra hverandre for å se hypofysen stammen . En etmoidektomi utføres, dura blir deretter kuttet og svulsten fjernes. Disse typer svulster er av to typer:
Når det er svulst, skade eller en eller annen form for defekt ved bunnen av hodeskallen, enten kirurgen har brukt en endoskopisk eller åpen kirurgisk metode, oppstår problemet alltid å skille hjernehulen fra hulrommet mellom bihulene. Og nesen til forhindre at cerebrospinalvæske (CSF) lekker gjennom den såkalte bruddåpningen.
For denne prosedyren er det to måter å starte: med gratis plugging av graft eller med vaskularisert klaffreparasjon. Gratis transplantater bruker et sekundært materiale som kadaverstrimler eller titanett for å reparere hodeskadefeil, noe som er veldig vellykket (95% uten LCS-lekkasjer) med små SCL-fistler eller små hull. Lokale eller regionale vaskulariserte klaffer er vevstykker relativt nær kirurgisk område som for det meste har blitt frigjort, men fortsatt er festet til det opprinnelige vevet. Disse skodder blir deretter strukket eller manøvrert til ønsket sted. Etter hvert som teknologien utviklet seg og større feil kunne korrigeres endoskopisk, begynte flere og flere feil og lekkasjer å oppstå med gratis graft-teknikken. De større bruddene er forbundet med en større tilbaketrekking av duraen og eksponering for en sterk strøm av LCS, noe som kan være årsaken til svikt i det gratis transplantatet.
Hypofysekirurgi har endret seg fra veldig stor kirurgi til minimalt invasiv kirurgi gjennom nesen ved bruk av endoskopet. For eksempel begynner craniopharyngiomas (CRA) å bli fjernet ved hjelp av denne metoden. Den D r Paolo Cappabianca beskrevet ARC perfekt for denne operasjonen som en median lesjon med en komponent fast parasellar (ved siden av Sella Turcica) eller et belegg av de viktigste nevromuskulære strukturer som befinner seg i under chiasma (under chiasma ) og i retro- chiasmatisk (bak den optiske chiasmen). Han sier også at når disse betingelsene er oppfylt, er endoskopisk endonasal kirurgi et gyldig kirurgisk alternativ. I en casestudie av store adenomer viste forfatterne at av 50 pasienter hadde 19 fullstendig tumorreseksjon, 9 hadde nesten fullstendig fjerning og 22 hadde delvis fjerning. Den delvise ablasjonen kom fra svulster som spredte seg i farligere områder. De konkluderte med at endoskopisk endonasal kirurgi var et gyldig alternativ for kirurgi hvis pasienter brukte farmakologisk behandling etter operasjonen. En annen studie viste at ved endoskopisk endonasal kirurgi kunne 90% av mikroadenomene fjernes og 2/3 av normale makroadenomer kunne fjernes hvis de ikke kom inn i den kavernøse sinusen , noe som betyr at bare 1/3 av disse pasientene kom seg når den skjøre blodkaret trekanter. trengte behandling. Den endonasale endoskopiske tilnærmingen har vist seg, selv hos unge pasienter, å være overlegen tradisjonell mikroskopisk trans-sphenoidal kirurgi.
Den nye 3D-teknikken vinner terreng som den ideelle måten å gjøre kirurgi fordi det gir kirurgen en bedre forståelse av den romlige konfigurasjonen av det han ser på en dataskjerm. Den D R Nelson Oyesiku av Emory University har bidratt til utviklingen av 3D-teknologi. I en artikkel han hjalp til med å skrive, sammenlignet han og de andre forfatterne effekten av 2D versus 3D på pasientens resultater. Han viste at 3D-endoskopi ga kirurgen mer dybdeskarphet og stereoskopisk syn, og at den nye teknikken ikke viste signifikante endringer i pasientens resultater under eller etter operasjonen.
I en case-studie fra 2013 sammenlignet forfatterne utendørs teknikker med endoskopiske teknikker i 162 andre studier som involverte 5.701 pasienter. De så på bare fire typer svulster: olfactory sulcus meningiomas (OMS), sellae tuberculum meningiomas (eller suprasellar meningiomas, MSS), craniopharyngiomas (CRA) og clival chordomas (CHO). De så på total total reseksjon og cerebrospinalvæske (CSF) lekkasje , nevrologisk død, postoperativ visuell funksjon, postoperativ diabetes insipidus og postoperativ fedme. Studien viste at det var større risiko for SCL-lekkasjer ved endoskopisk endonasal kirurgi. Visuell funksjon forbedret seg ytterligere med endoskopisk kirurgi for MSS-, CRA- og CHO-pasienter. Diabetes insipidus er mer vanlig hos pasienter med åpen kirurgi. Pasienter operert under endoskopi viste høyere gjentakelsesrate. I en annen casestudie av CRAs viste forfatterne lignende resultater, med LCS-lekkasje som mer av et problem hos endoskopisk opererte pasienter. Pasienter i den åpne prosedyren viste også en høyere frekvens av postoperative anfall. Disse to studiene antyder fortsatt at til tross for LCS-lekkasjer, forblir endoskopisk teknikk et passende og passende kirurgisk alternativ. Otologisk kirurgi , som tradisjonelt utføres gjennom en åpen tilnærming under et mikroskop, kan også utføres endoskopisk og kalles endoskopisk øreoperasjon eller ECO.