Spesialitet | Urologi |
---|
ICD - 10 | N13.7 |
---|---|
CIM - 9 | 593,7 |
OMIM | 615963, 614674, 193000, 614318, 614317, 613674, 615390, 614319 og 610878 314550, 615963, 614674, 193000, 614318, 614317, 613674, 615390, 614319 og 610878 |
Sykdommer DB | 13835 |
MedlinePlus | 000459 |
medisin | 1016439 |
medisin | ped / 2750 |
MeSH | D014718 |
Den vesicoureteral refluks (Vur) er definert ved passasjen, mot strømmen, den urinblæren inn i urinlederen og nyre (øvre urinveiene).
Demonstrasjonen er i det vesentlige radiologisk og isotopisk. RVU gjenspeiler en inkompetanse i klaffsystemet i urinblæren.
Den ureter , ved å starte fra dens inntreden i blæren , beskriver en skrå utført deretter submucosal bane og kommer ut i vinkel på trigone. På nivået av urinveiene, løsner tilbakevendende detrusorfibre fra den ekstra vesikale siden og fester seg til urinrøret adventitia, og dermed forankrer urinlederen til den kommer inn i blæren. Detrusorfibrene som omgir supra og intra-hiatal urinleder danner Waldeyer-skjeden. Urinlederen glir under blæren. Den hviler tilbake på detrusormuskelen. I sin submukosale bane er urinleder omgitt av adventitia og kar. Alle disse muskelfibrene blir langsgående. Den totale lengden på den submukøse banen blir verdsatt.
Når blæren er tom eller delvis fylt, er blæretrykket i området 10 - 12 mmHg . Dette trykket er tilstrekkelig for å komprimere den submukøse delen og forhindre tilbakeløp. Urinlederen evakuerer urin gjennom peristaltiske sammentrekninger. Under disse sammentrekningene er det intraureterale trykket i størrelsesorden 20 - 30 mmHg . Når sammentrekningen kommer til den submukosale urinlederen, forkorter den og utvider denne delen, men refluks kan ikke forekomme på grunn av trykkgradienten mellom urinlederen og blæren. Når blæren er full og detrusoren fibrillerer, øker blæretrykket og blær-urinlederens trykkgradient reverseres med et blæretrykk på 35 - 40 mmHg . Den passive ventilen virker ved en dobbel mekanisme for strekking av den intramurale delen sekundær til ødeleggelse av blæren, og kompresjon av det submukøse segmentet på detrusoren som motvirker blærens trykkgradient ( 40 mmHg ) - urinleder ( 30 mmHg ). Dette forklarer hvorfor urinrøret ikke lenger foregår med full blære, og at urinlederen normalt og forbigående kan utvides.
Den aktive teorienUretero-trigonal muskulatur, satt under spenning under blæredistens, trekker seg sammen i henhold til et aktivt fenomen knyttet til tonen som er spesifikk for muskulaturen.
Den nåværende designenDet tar hensyn til alle de ovennevnte dataene: Muskulaturens tone og smidbarhet griper bare inn i peristaltiske bevegelser som fører til urinutløsning i blæren. De har ikke en anti-reflux-rolle. Maskennettverket av kollagen og elastiske fibre som omgir disse muskelfibrene spiller ikke en grunnleggende rolle: den submukøse delen av terminal urinleder strekkes under blæredistens. Som "en japansk fingerseng" som strammes mot fingeren som den trekker i, forlenges nettverkets masker og lukker lyset. Muskulaturen er bare ett av elementene i nettverket. Denne strekkingen er bare mulig hvis forankringspunktet forblir fast og hvis støttepunktet på detrusoren er av god kvalitet. Fire anatomiske elementer spiller imidlertid en viktig rolle for å forhindre tilbakeløp:
Noen forfattere hevder at akutt urinveisinfeksjon kan forstyrre funksjonen til det normale urinblæren og føre til tilbakeløp. Andre har vist at Gram-bacilli-infeksjoner kan endre urinveiene. Men det skal bemerkes at:
Dermed er det sannsynligvis grensekryss der urinveisinfeksjonen forårsaker åpen meatus og fremmer VUR.
Det er en medfødt anomali i det uretero-vesikale krysset som i varierende grad knytter seg til 3 elementer:
Primær tilbakeløp ser ut som en konsekvens av en misdannelse, en medfødt misposisjon av urinrøret og det uretero-vesikale krysset.
Sekundær tilbakeløp ville vært knyttet til deres sak. Idiopatisk tilbakeløp kan forsvinne av seg selv over tid og med vekst.
Det store flertallet av tilbakeløp er diagnostisert med urinveisinfeksjon . Refluks skaper ikke infeksjon, men påkaller, fremmer og vedlikeholder den ved å undertrykke regelmessig og fullstendig tømming av blæren.
Konsekvensene på utskillelseskanalen er slimete folder i bekkenet, et bundet eller hypotonisk utseende av urinlederen, knyttet til urinveisinfeksjon, utvidelse av utskillelseskanalen, en mekanisk konsekvens av tilbakeløp som forårsaker en økning i urinlederens arbeid. urinleder og retrograd hypertensjon.
For hydronefrose må vi skille mellom to forskjellige muligheter:
Oppstrøms for tilbakeløp kan nyrene forbli normale, eller tvert imot nåværende endringer med veldig karakteristiske radiologiske bilder. Kalkene er stive, rørformede, deigige, konvekse, ved forsvinning av papillæravtrykket. Ofte pakket mot hverandre, får de utseendet til en "falmet blomst". Caliceal deformasjoner er enten lokalisert ofte på en pol, eller diffus, ofte ledsaget av segmentell kortikal atrofi overfor den berørte bikaken. Noen ganger er nyreatrofi global med hemmende nyrevekst. Histologisk tilsvarer refluks nefropati 3 typer lesjoner:
Pyelonephritis lesjoner er konsekvensen av infiserte tilbakeløp. Argumentene til fordel for denne mekanismen er utviklingen av iatrogen refluks som bare blir skadelig for nyrene når de blir smittet, eksistensen av en ekte refluks-infeksjon-pyelonefritt triade, hyppigheten av nyreskader som er d 'jo større den gamle og dårlig behandlet infeksjonen, god toleranse for steril tilbakeløp.
Det gjenstår å spesifisere modusen for inokulering av parenkymet: den innrenære refluksen er relatert til morfologien til visse såkalte sammensatte papiller. En enkel papilla tilsvarer en enkelt pyramide og dens tilsvarende lille kalyx. En sammensatt papilla består av flere pyramider sammenhengende med hverandre, og drenert av flere kalielgrupper. Disse sammensatte smaksløkene er vanligere i begge polene. ³ Når papillen er enkel: åpningene til oppsamlingsrørene har et spalteaspekt, og rørene parallelle med pyramidens akse åpner skrått i forhold til overflaten til papillen. Hvis trykket øker plutselig i bunnen av den lille kalyxen, blir det utøvd på sideflatene til papillarkeglen, og det har en tendens til å kollapse rørene som motvirker tilbakeløpet. ³ Når papillen er sammensatt: åpningene til de laterale oppsamlingsrørene har samme arrangement som den for den enkle papillen, men i midten er åpningene runde, gapende, og det økte trykket på papillas laterale overflate resulterer ikke i ikke deres okklusjon. De sentrale rørene utsettes direkte for tilbakeløp. Det er ingen intern renal tilbakeløp i alle de sammensatte smaksløkene. For at det skal være tilbakeløp i disse papillene, er visse betingelser nødvendige: En trykkgradient mellom det rørformede filtreringstrykket og det intrakaliale trykket under tilbakeløp og / eller en grad av tilbakeløpsgjennomtrengning som avhenger av varigheten av hypertensjonen motsatt toppen av papilla. Blodtrykksspenning kan spille en rolle. Ebben kan nå Bawman-rommet. Dermed kan utvikle en bakteriell interstitiell nefritt startpunkt caliciel, som utgjør en ekte pyelonefritt. Parenkymale lesjoner har en kegleformet, segmental topografi med en papillær toppunkt, og den utvikler seg på nivået av nyrestangen.
Den mekaniske rollen til tilbakeløp overfører endovesisk trykk til utskillelseskanalen og til nyrene. Den massive og langvarige tilbakeløpet er farlig for nyrene bortsett fra infeksjon.
Et spesielt tilfelle er segmentell hypoplasi. Klinisk kan man umiddelbart tenke på en større dysplasi hos et spedbarn som presenterer en fase V-mega-urinleder og en nyre redusert til en liten parenkymhjelm uten stor funksjonsverdi. På samme måte antyder assosiasjonen i en 6 til 12 år gammel jente med en mer eller mindre asymptomatisk urinveisinfeksjon, moderat tilbakeløp og signifikante kortikopapillære lesjoner umiddelbart segmental hypoplasi, spesielt hvis blodtrykket er høyt. Radiologisk er det umulig å skille dysplasi, hypoplasi og pyelonefritt. Biopsien er ubrukelig gitt lesjonenes fokus.
Forekomsten av barn er estimert til 1%, men noen forhåndstall er mye høyere. Det er sjeldnere hos svarte barn.
Oppdagelsesalderen varierer fra en dag til 13 år.
Bare per- eller post-voiding oppover lumbal smerte kan betraktes som karakteristisk for reflux, men det er et sjeldent symptom hos barn. Noen ganger oppdages refluks under en systematisk undersøkelse. Men nesten alltid oppdages tilbakeløp i anledning urinveisinfeksjon av en IVU og ugyldig cystografi.
De fleste tilfeller trekker seg tilbake spontant i løpet av få år, spesielt i milde former. Risikoen er imidlertid nyreskade, kalt "refluks nefropati", som noen ganger kan være irreversibel på grunn av infeksjoner. Denne svekkelsen er korrelert med graden av tilbakeløp.
De urografi intravenøse (urografi) viser indirekte tilbakeløps tegn langsgående folder mucosal av bekken, urinleder noe slapp og bånd eller altfor godt impregnert ved slutten av undersøkelsen, kan trekkes tilbake calicielle deformasjon bilde. Det er sjelden IVU identifiserer selve refluksen.
Den cystographie tømming består av opasifisering av blæren med et kontrastmiddel som er innført av veksten av et kateter inn i blæren via uretra. Røntgenbilder blir deretter tatt. Vanligvis blir urinlederne ikke visualisert, bortsett fra i tilfelle tilbakeløp. Den retrograde urocystografien er en dynamisk utforskning som alltid må inkludere et bilde under fullstrømningsurinering og et post-voiding-bilde for å markere den rent aktive tilbakeløpet og eliminere en cervico-urinrørs hindring. Cystografien gjør det mulig å bekrefte eksistensen av en tilbakeløp, å bekrefte dens primitive idiopatiske karakter. Det gjør det mulig å skille passiv tilbakeløp som oppstår under fylling, fra en aktiv tilbakeløp som bare forekommer under vannlating. Flere klassifiseringer er foreslått. Ducketts internasjonale klassifisering har fem trinn:
Type I : tilbakeløp i en tynn urinleder. Type II : total tilbakeløp uten uretero-pyelo-caliciel utvidelse. Type III : moderat uretero-pyel dilatasjon uten caliceal involvering. Type IV : uretero-pyelo-caliciel utvidelse med utbuling og deformasjon av papiller. Type V : større urinveis utvidelse og tortuosity, stor pyelocaliceal utvidelse med tap av syn på papiller.Det er nødvendig å legge til begrepet intra-renal tilbakeløp til disse 5 trinnene som kan være tilstede i trinn IV og V og fremstår som en tyngdefaktor. Til slutt kan cystografi vise eksistensen av andre assosierte blæreavvik. "Fangst" består av en oppbevaring av ugjennomsiktig produkt i urinlederen som vitner om en større hypotoni i urinlederen, det vil si om en viss grad av obstruksjon på nivået av terminal urinleder. Dette fenomenet er en skjerpende faktor. En normal cystografi utelukker ikke tilbakeløp.
Den cystoskopi gir en hånd for å bekrefte gapet og inkompetanse av krysset og den andre, gir oss mulighet til å forstå viktigheten, graden av deformitet av ledd. Det gjør det mulig å observere:
Graden av ektopi av åpningen kan måles under cystoskopi av vinkelen som cystoskopet gjør med kroppens medianakse;
Den Hensikten med nedsatt ultralyd er for å vurdere tilstanden til nyrene ved å se etter calicar endringer, reduksjon i den Cortico-papillær indeks, endringer i størrelse og vekst av nyre.
Refluks forekommer ofte i nedre pyelon av duplisering. Dette forklares med den korte submukosale banen og den laterale posisjonen til den tilsvarende åpningen.
IVU finner en forskjell i utseende mellom den utvidede nedre pyelon og den normale øvre pyelon med tegn på parenkymal involvering.
Refluks kan forekomme på øvre pyelon; det er oftest en tilbakestrømning per tømming på en urinleder i cervikal ektopi. Eksistensen av tilbakeløp i de to pyelonene bør antyde diagnosen bifiditet med urinrettet anomali hos den vanlige urinlederen.
Pyelo-ureteral junction syndromDet er en sjelden abnormitet, men som avslører terapeutiske problemer. Vi befinner oss foran en urografisk pyelo-caliciel-utvidelse med en mer eller mindre utvidet urinleder. I dette tilfellet etterspørres systematisk cystografi. Hvis urinen ikke er smittet, og hvis tilbakeløpet ledsages av en åpningsanomali, må hypotesen om en patologi i de to endene av urinlederen aksepteres. Terapeutisk må pyelo-ureteral junction syndrom først repareres, etterfulgt av behandling av refluks etter flere måneder.
Flytende mega-ureterNoen ganger er det vanskelig å skille mellom en ekte massiv tilbakeløpskraft med mega urinleder og signifikant trinn V urinær utvidelse.
prinsippet er å gjenskape en submukøs vei til urinlederen for å gjenopprette et kompetent ventilsystem. For å oppnå dette må flere vilkår være oppfylt:
Tilnærmingene er enten snittet til Pfannenstiel , eller den såkalte falske Pfannenstiel (tverrgående snitt suprapubisk, subkutan løsrivelse og vertikal snitt i fascia av rectus abdominis), den median subumbiliske tilnærmingen (foreskrevet hos barnet), den laterale subperitoneale ruten i tilfelle ensidig reimplantasjon.
Ekstra-vesikale teknikker(LICH, GREGOIR, HUTCH). I dette tilfellet kontaktes urinlederen retro-vesisk uten å åpne blæren. Muskelveggen til detrusoren er snittet langs urinlederens vei noen centimeter til slimhinnen. Urineren skyves deretter på dette segmentet mot blærens slimhinne, inne i blæren, og den muskulære veggen lukkes bak av suturer av absorberbar sutur.
Endo-vesical teknikkerDe er de mest tallrike.
Blæren nærmer seg et lite snitt av Pfannenstiel, det er snitt vertikalt og hengt opp av en liten autostatisk retractor i rammen.
Disseksjon og frigjøring av den patologiske urinlederen gjøres ved innføring av et kateter i urinlederen som det er festet med en tråd. En krage av slimhinne blir deretter kuttet rundt åpningen av den dissekerte urinlederen over 4 til 5 cm , langs veggen, samtidig som den beholder vaskulariseringen. Når urinlederen er mobilisert tilstrekkelig, er det nødvendig å gjennomføre den submukosale reisen; og det er her teknikkene er forskjellige.
Leadbetter-Politano-teknikken innebærer disseksjon av den dissekerte urinlederen for å komme inn i blæren gjennom en åpning flere inches over plasseringen av urinrørsåpningen. En submukosaltunnel opprettes deretter mellom den nye inngangsporten og urinrørsdisseksjonsporten. Urineren som føres gjennom denne tunnelen settes inn på sin opprinnelige plass.
Glenn-Anderson-teknikken består i å lage en anti-reflux-enhet ved å gå videre, den submukøse tunnelen blir laget mellom urinrørsåpningen og nakken, i urinlederens akse. Urinrørets nyåpning ligger da nær nakken, i en fast trigonal sone.
Cohens teknikk består av urinveisfremdrift som er tverrgående over trigonen. Den submukøse tunnelen er opprettet fra urinuttaksporten til den kontralaterale urinporten.
Ensidig eller bilateral inngripen?Erfaringen viser at ofte, hvis det er en urinrettet anomali, påvirker den mer eller mindre symmetrisk de to urinlederne, selv om refluksen virker ensidig. Hvis vi bare behandler den mest berørte urinlederen som fungerte som en ventil, ser vi veldig raskt at den kontralaterale åpningen dekompenserer, med utseendet til en tilbakefall av tilbakeløp på motsatt side. Fra hvor den nåværende tendensen til å gjøre veldig ofte, i patologien til misdannelse, bilateral anti-reflux fra begynnelsen, spesielt hvis urinveisåpningen er endoskopisk unormal. Intervensjonen av COHEN er den beste teknikken for bilateral anti-reflux.
ValgkriterierDet avhenger av tilstanden til urinlederne, blærens tilstand og trigoneformen. Hvis urinlederne er fleksible, helt gratis, blæren vakker, trigonen stor, er alle teknikkene gode. Cohens teknikk er den enkleste i dette tilfellet.
Hvis urinlederne er stive, ikke veldig mobile til tross for en høy ekstra-vesikal disseksjon, og jo mer blæren trabekuleres, er det bedre å velge en teknikk der urinforankringen er solid: en Glenn-Anderson eller en Leadbetter-Politano.
Hvis trinen er bred, vil vi gjerne gjøre tverrgående fremskritt med en Cohen-teknikk.
Hvis trinen er smal, vil vi heller gå videre mot passet med en Glenn-Anderson eller en Leadbetter-Politano.
Postoperativ overvåkingBlæredreneringen vil forbli på plass i 4 til 5 dager med verifisering av urinens sterilitet. Urinerdrenering vil bare være igjen i tilfelle vanskelige operasjoner eller ombygging av urinveiene. Et lite sugeavløp vil være igjen i retzius i 48 timer. Den cytobakteriologiske undersøkelsen av urinen kontrolleres en gang i måneden. Urografi vil bli gjort på 6 th uke og en kontroll VCUG den 6 th måned. Ytterligere overvåking vil avhenge av omfanget av nedsatt nyrefunksjon.
KomplikasjonerDet er enten vedvarende eller tilbakefall av tilbakeløp. Disse komplikasjonene er sjeldne, 1 til 2%, er forårsaket enten av tilbaketrekking av den submukøse banen eller en uretero-vesikal fistel på nivået av denne banen.
Gjentakelses krever ytterligere kirurgi etter en tilstrekkelig tidsperiode for en st kirurgi. Strenger er sjeldne, noe som resulterer i feber. Det er enten en mangelfull montering, eller som oftest av iskemiske problemer på nivå med den distale urinlederen. På den annen side krever de en raskere operasjon.
Teknikken består i å injisere en gel i blæreveggen, nær fremveksten av urinlederne, som vil komprimere det vesikoureterale krysset. resultatet fører til en bedre oppløsningshastighet enn med en vent-og-se-holdning, med imidlertid sene gjentakelser. På kort sikt oppnås forsvinning av tilbakeløp hos tre fjerdedeler av pasientene. Når det gjelder infeksjon, gjør ikke endoskopisk behandling det bedre enn forebyggende antibiotikabehandling.
Prosedyren utføres under generell anestesi og involverer mindre enn 10% av komplikasjonene.
Hensikten er å behandle den første infeksjonen ( pyelonefritt ) og å forhindre tilbakefall eller tilbakefall til spontan eller kirurgisk forsvinning av tilbakeløpet.
Behandling av urinveisinfeksjonerAlle UTI-er, så lenge refluks vedvarer, vil bli behandlet som parenkymale infeksjoner. Behandlingen vil bli tilpasset etter funnet bakterien og alderen.
Forebyggende behandlingEtter verifisering av sterilisering av urinen innføres en profylaktisk behandling over flere år med antibiotika i små doser, men dens interesse er fortsatt diskutert: De første studiene viser at refluks forsvinner i de fleste moderate tilfeller og kirurgisk behandling (unntatt i alvorlige tilfeller) gjør synes ikke å gjøre det bedre enn medisinsk behandling for å bevare nyrene. Imidlertid gjør enkel overvåking (med behandling for infeksjoner når de oppstår), men med risiko for større smittsom tilbakefall, like bra som profylaktisk behandling når det gjelder nyreskade. Langvarig bruk av antibiotika risikerer også motstand mot dem .
håndtering av vesikoureteral refluks har vært gjenstand for publisering av flere anbefalinger , inkludert de fra National Institute for Health and Clinical Excellence (Storbritannia) i 2007 og American Urological Association i 2010.
Beslutningselementene er: