Spesialitet | Infeksjologi og lungesykdommer |
---|
CISP - 2 | R81 |
---|---|
ICD - 10 | A48.1 |
CIM - 9 | 482,8 |
Sykdommer DB | 7366 |
MedlinePlus | 000616 |
medisin | 220163 |
MeSH | D007876 |
Inkubasjon min | 2 dager |
Maks inkubasjon | 16 d |
Symptomer | Hodepine , feber , hoste , myalgi , skjelving ( in ) og lungebetennelse |
Årsaker | Legionella pneumophila |
Legemiddel | Erytromycin , troleandomycin ( en ) , levofloxacin og levofloxacin hemihydrate ( d ) |
Den Legionærenes er en smittsom sykdom forårsaket av en hydro-baserte kilder for bakterier fra familien Legionellaceae (Brenner et al. 1979), den mest kjente er Legionella pneumophila . Bakteriene trives i naturlige eller kunstige ferskvannsnettverk og i et organisk miljø som er gunstig for deres utvikling (spa, klimaanlegg osv. ) Rik på jern , sink , aluminium .
Også kjent som " Legionnaires ' disease " fordi den første kjente saken dukket opp på en amerikansk Legion- kongress . Den påvirker lungene og har vært en av de meldepliktige sykdommene i Frankrike, Belgia og Canada siden 1986. Forekomsten i Frankrike var 1 540 tilfeller i 2010 ifølge helseovervakningsinstituttet, en økning på 28% sammenlignet med 2009.
Smittsomme midler er bakterier som tilhører klassen Legionella , gramnegativ bacillus ; det er minst 53 arter, men Legionella pneumophila er de bakteriene som oftest er involvert i menneskelig patologi i Vesten. Andre Legionella- arter er isolert: L. longbeachae , L. micdadei , L. bozemanii , etc. I Australia er L. longbeachae oftere årsaken til legionellose enn L. pneumophila .
Forurensing som oppstår ved inhalering av dråper av vann inneholdende bakterier suspendert i luften . Vanninstallasjonene det er snakk om er: dusjer , kraner, spa, fontener, forstøvere, bilvaskstasjoner og spesielt luftkjølingstårn. Hyppigheten av legionellose er høyere om sommeren.
Bakteriene vokser hovedsakelig i vann, hvis temperatur er mellom 25 og 47 ° C . Derfor anbefales det å sette varmtvannsberederen på en temperatur på minst 55 ° C for å forhindre spredning av basillen (høyere temperaturer fremmer skalering av rørene ). Legionella ikke skjer igjen til 55 ° C og blir ødelagt fra 60 ° C .
Menneske-til-menneskeoverføring og infeksjon ved inntak av forurenset vann har aldri blitt beskrevet. Tilfeller av legionellose hos barn er ekstremt sjeldne.
Sykdommen er oppkalt etter et utbrudd (i) av lungebetennelse blant veteraner som deltar på en konvensjon av American Legion på et hotell i Philadelphia i 1976 . Av 182 deltakere døde 29 mennesker. Bakteriene spres deretter gjennom hotellets klimaanlegg .
Det er to former for sykdommen:
Det er preget av en akutt og alvorlig lungeinfeksjon som kan føre til døden i 11% av tilfellene. I denne formen er det en av de meldepliktig smittsomme sykdommene .
En nylig epidemi, på slutten av 2003-begynnelsen av 2004, som forårsaket 85 tilfeller (inkludert 17 dødsfall) av legionellose i et distrikt i Lens, og som en av de mulige kildene som et kjøletårn i et selskap er belastende, viser oss at urbanisering og teknologisk fremskritt har gjort det mulig for antidiluvianske bakterier fra Legionella-familien å utvikle seg i våre tekniske anlegg, å slippe ut i form av aerosoler og deretter inhaleres. Innånding er den vanligste forurensningsveien. De mange studiene som ble utført siden de første tilfellene av Legionella i 1976 i Philadelphia, har vist at det naturlige og kunstige vannmiljøet (innsjøer, elver, dammer og til og med i jorden) var reservoaret til den store familien Legionella, hvorav bare et få arter eller serogrupper er hovedsakelig ansvarlige for luftveissykdommer.
En av særegenhetene ved denne familien av bakterier er at det er detekterbart i vann eller vann nettverk, ved temperaturer som varierer fra 5.7 for å 63 ° C , selv om dens termiske optimale er mellom 25 og 43 ° C . Den andre store særegenheten til denne termofile bakterien er dens overlevelsesmåte basert på en naturlig parasittisme av forskjellige protozoer i vannmikrofloraen (ciliater og fri amøbe av Naegleria , Acanthamoeba- typen ).
Denne doble økologiske egenskapen, termofilisitet og parasittisme, gjør legionella til en formidabel allestedsnærværende bakterie i vårt miljø, og forklarer deres tilstedeværelse i 30 til 60% av varmtvannsuttakene i sykehus, hoteller, bygninger og boliger (bygninger eller eneboliger) . I tillegg kan mange vannettverk være forurenset, ved siden av klassiske varmtvanns- eller luftkjølingstårn, spa-utstyr, dekorative fontener, boblebad og, mer overraskende, sjeldne ismaskiner og kjølefontener.
Forebygging og overvåking av legionellose, spesielt i helseinstitusjoner, har vært gjenstand for regulering i Frankrike siden 1997, begrunnet med kunnskapsutvikling. Den siste rundskriv av22. april 2002knyttet til forebygging av risikoen forbundet med Legionella spesifiserer blant annet forebyggende tiltak som skal iverksettes for å bekjempe Legionella. Gitt den lave produksjonen av aerosoler under normal bruk av vann fra en kran, har det blitt utført forebyggende tiltak primært på steder utstyrt med dusjer eller dusjer. Fram til 2002 var distribusjonssystemene for varmt vann opphavet til det største antallet tilfeller av legionellose i helseinstitusjoner, men siden implementeringen av dette rundskrivet ser det ut til å være luftkjølingstårnene som er hovedansvarlige.
I tillegg samler og utfører Nasjonalt referansesenter for legionella typing av alle kliniske stammer isolert i Frankrike. Denne epidemiologiske overvåkingen tillater identifisering og sammenligning av stammer.
Inkubasjonsperioden (tid mellom kontakt med mikroben og utseendet til de første tegnene) er 2 til 10 dager (og opptil 19 dager).
Det er ikke noe spesifikt klinisk tegn på legionellose, sykdommen manifesterer seg hovedsakelig av alvorlig og progressiv pneumopati ledsaget av en rekke ekstra lungesymptomer:
Etter innånding, i lungene, blir bakterier fagocytosert av alveolære makrofager. Legionella vil da bruke mekanismene for den intracellulære trafikken til vertscellen som den vil utnytte for å skape en vakuol ( Legionella-holdig vakuol ) der den er beskyttet mot vertsforsvarsmekanismer (ingen fusjon med lysosomer), og modifiserer uttrykket for mer enn 4800 gener (inkludert de som koder for interleukin 6 eller den ekstracellulære TLR5- reseptoren (in) , direkte involvert i medfødt immunitet ) av vertscellen, spesielt takket være proteinet RomA som endrer konformasjonen av dets DNA. I denne vakuolen vil Legionela endre fenotype fra sin virulente flagellatform til dens replikative form. Etter multiplikasjon ødelegger bakteriene vertscellen og infiserer naboceller, slik at infeksjonen sprer seg. Den påfølgende utfoldelsen av disse trinnene er orkestrert av en vesentlig virulensfaktor av bakteriene: type IV-sekresjonssystem (også kalt Dot / Icm). Forsvaret av vertsorganismen er basert på den avgjørende rollen som spillere i medfødt immunitet, nemlig Toll-type og NOD-type reseptorer . Disse gjenkjenner bakterieelementer (lipopolysakkarid, flagellin) som er bevart under evolusjonen og bringer forsvarsveier (betennelse, pyroptose) som fører til celledød og dermed til begrensning av infeksjon.
Bare mikrobiologiske undersøkelser kan bekrefte sykdommen. Blant de mange påvisningsmetodene er søket etter oppløselige urinantigener metoden som har revolusjonert håndteringen av legionellose. Imidlertid tillater det bare påvisning av et Legionella pneumophila serogruppe 1. Antigen . Utviklingen av PCR gjør det til et fremtidens verktøy.
Behandlingen bør startes raskt. Gitt bakteriens intracellulære plassering, er de anbefalte antibiotika makrolider , fluorokinoloner og rifampicin (som alltid skal brukes i kombinasjon). Varigheten av behandlingen har nettopp blitt revidert nedover av Ansm ; det varer fra åtte til fjorten dager, men kan utvides til 21 dager eller enda mer i alvorlige tilfeller og hos svekkede personer. I disse tilfellene vil behandlingen bli brukt intravenøst, og dobbeltbehandling vil bli foretrukket.
For å begrense utviklingen av legionella er det nødvendig å handle på tre nivåer:
Implementeringen av disse handlingene begrenser, eller til og med eliminerer, behovet for engangsherdende inngrep i nettverk som klorerte eller termiske støt, som ikke garanterer en reduksjon i forurensning på lang sikt. Slike tiltak kan faktisk noen ganger få konsekvenser, en ubalanse i mikrobiell flora og nedbrytning av installasjonene, og dermed favorisere etableringen av nye steder som er gunstige for spredning av legionella.
Vi må ikke glemme at et vannettverk ikke bare består av en container, røret og et innhold, vannet som transporteres, men av et veldig komplekst økosystem. Den indre overflaten av rørene er dekket nesten systematisk med en biofilm , det vil si en kompleks matrise av ekstracellulære polymerer og mineralsalter der bakterier som Legionella binder. Denne biofilmen spiller en overveiende beskyttende rolle for bakteriene. I et vannfordelingsnettverk sprer bare faste bakterier seg, fordi bakterievekst er ubetydelig for bakterier i suspensjon (tilfelle fri legionella). Dessverre er bakteriene i biofilm motstandsdyktige mot temperaturer eller konsentrasjoner av desinfeksjonsmidler 1000 til 1500 ganger høyere enn de som dreper planktonceller av samme art. Økningen i denne motstanden er knyttet til forbruket av desinfeksjonsmidler av biofilmen. Følgelig er resultatene av desinfiserende tester utført in vitro svært forskjellige fra de som er oppnådd in situ.
I tillegg viser utviklingen av innholdet av dyrkbare bakterier i biofilmen under desinfiseringsbehandlinger at en behandling som gjentas sekvensielt (vekslende desinfisering på noen få timer og en rekoloniseringsfase på noen dager) med forskjellige desinfeksjonsmidler (klor, monokloramin, ozon, pereddiksyre). syre, kvaternært ammonium eller varmesjokk + klorsjokk) har den konsekvensen at den andre desinfiseringen er mindre effektiv enn den første og bakteriekoloniseringen er raskere.
For å unngå desinfisering er det nødvendig å ha et godt designet nettverk og å utføre grundig og regelmessig vedlikehold av det. Å kontrollere temperaturen på varmtvann fra produksjon til distribusjon er en nøkkelfaktor for å kontrollere Legionella. De forebyggende tiltakene gjelder behandlinger som tar sikte på å forhindre en betydelig utvikling av legionella og å opprettholde konsentrasjonen av legionella, muligens til stede i suspensjon i varmt vann, på et akseptabelt nivå. Disse forebyggende tiltakene kan være diskontinuerlige og består, med jevne mellomrom, for eksempel hver måned, av en behandling som omfatter en støtdesinfeksjon innledet med en seksmånedlig eller årlig hastighet, ved rengjøring. Denne diskontinuerlige behandlingen er bare validert på små nettverk. Kontinuerlige forebyggende tiltak implementerer en prosess eller en injeksjon av produkter permanent, slik at kontinuerlig kontroll av bakterier i suspensjon muliggjøres. Kontinuerlig bruk av desinfeksjonsmidler i varmt vann til husholdningsbruk bør unngås så mye som mulig: korrosjon, for tidlig aldring av visse materialer, mulig "tilvenning" av visse bakteriestammer osv.
Dogme: effektiviteten av desinfeksjonsmidler er usikker eller til og med farlig over tid på vannbårne bakterier og nærmere bestemt på legionella.
De kurative handlingene tilsvarer midlertidige behandlinger som kan være nødvendige etter at det er oppdaget for store konsentrasjoner av Legionella i vannet.
Flere forhold er obligatoriske:
Det er forskjellige metoder som Helsedepartementet har testet og validert for drikkevannsnettverk. Disse metodene fremgår av rundskriv 2002/243 avApril 2002. Vi finner spesielt:
Sjokk hydrogenperoksid og sølv (H 2 O 2+ Ag)Sirkulasjon av løsningen gjennom hele nettverket og forurensede punkter (når den ikke er i bruk). Konsentrasjon fra 100 til 1000 mg / l hydrogenperoksid + Ag i en kontakttid på opptil 12 timer. På slutten av kontakttiden utføres en fullstendig tømming av nettverket før gjenbruk.
Ultrafiolette stråler brukes under terminal desinfisering (på bruksstedet) eller til og med på komplette systemer (sminkevann så vel som i systemet).
To tilnærminger: klorsjokk (15 til 100 mg / l avhengig av prosedyren) og kontinuerlig hyperklorering (minst 1 mg / l fritt klor)
Ustabil gass produsert in situ, løselig i vann, sterk oksidasjonsmiddel (1 mg / l kontinuerlig)
Ustabil gass produsert in situ. Nedbrytningshastigheten øker med varmen. Virker ved oksidasjon og radikal reaksjon (inhibert av karbonater og fosfater og aktivert av UV).
Elektroder som genererer ioner Cu 2+ = 0,2-0,8 mg / l og Ag + = 0,02-0,08 mg / l overvåking ved atomabsorpsjonsspektrometri
I USA er alle de ovennevnte produktene autorisert for desinfisering av vannsystemer, men i fravær av vitenskapelig bevis og konsensus om deres effektivitet, anbefaler ikke CDC-anbefalingene som ble publisert i 2003 vannbehandling med desinfeksjonsmidler for kontrollen av miljøinfeksjoner på sykehus.
Behandlingene angitt i rekkefølgen av 13. desember 2004 forsterket i de nye 2014-dekretene (14. desember 2013) relatert til kjøleinstallasjoner ved å spre vann i en luftstrøm, er hovedsakelig forebyggende tiltak for kontinuerlig, diskontinuerlig eller støtende vannbehandling, rengjøring og desinfisering av installasjonen. Disse behandlingene er detaljerte og forklart i guider som er tilgjengelige på nettstedet til departementet for økologi, bærekraftig utvikling og energi.
Den første anerkjente epidemien av denne sykdommen, den som ga den navnet, skjedde i juli 1976 på Bellevue-Stratford Hotel i Philadelphia , USA , under en amerikansk legionkonvensjon . Med 34 dødsfall har legionelloseepidemien forårsaket flest dødsfall til dags dato.
Et stort utbrudd av legionellose (176 tilfeller og 12 dødsfall i11. september 2012) skjedde i Quebec City ( Canada ) sommeren 2012, og fikk offentlige myndigheter til å utføre en systematisk inspeksjon av kjøletårnene i provinshovedstaden og å rense dem.
Avslutningsvis er forebygging av kolonisering av et vannettverk av Legionella pneumophila fortsatt den tryggeste tilnærmingen til forebygging av Legionella. Desinfeksjonen av vannkretsene er desto mer usikker da nettverket er gammelt, derfor korrodert og dekket med en bakteriell biofilm. Den kortsiktige suksessen med desinfiseringsprosedyrer i form av kjemisk eller termisk sjokk hindrer ikke en uunngåelig rekolonisering på mellomlang sikt.