Spesialitet | Fødselslege |
---|
CISP - 2 | W17 |
---|---|
ICD - 10 | O72 |
CIM - 9 | 666 |
e-medisin | 275038 |
MeSH | D006473 |
UK pasient | Blødning etter fødselen |
Den postpartum blødning (PPH) er delt inn i tidlig PPH eller blødning etter fødsel inntreffer i løpet av de første 24 timene, PPH sent. De aller fleste PPH er tidlig PPH.
Postpartum blødning er definert av WHO som blødning av livmor opprinnelse, som forekommer innen 24 timer etter fødselen , og er ansvarlig for et estimert blodtap på minst 500 milliliter. Det er en formidabel komplikasjon av fødsel som rammer 5% av kvinnene, og er den viktigste årsaken til mødredødelighet knyttet til graviditet i Frankrike og i verden.
Postpartum blødning er definert som et blodtap på mer enn 500 ml når fødsel er naturlig, og mer enn 1000 ml når det gjøres ved keisersnitt . Denne kvantifiseringen er ofte omtrentlig og visuell, subjektiv uten at det er bevist at dette er skadelig.
Jordmorens overvåking av blødning etter fødselen er viktig.
Fra utvisningen legger jordmoren en pose som skal samle blødningen. Generelt er blodtap undervurdert i fravær av en pose som forårsaker en forsinkelse i håndteringen av blødninger. Et blødningsvolum større enn 500 ml bør utløse en protokoll fra det fødselshjelpsteamet som er ansvarlig for leveransen. Enhver forsinkelse i behandlingen eller manglende overholdelse av protokollen kan føre til at det oppstår en betydelig koagulasjonsforstyrrelse og / eller hypovolemi med mulig hjertestans.
Utvisningen av morkaken under fødselen er et obligatorisk trinn for å sikre riktig tilbaketrekking av livmoren. Denne livmorretraksjonen kolliserer mekanisk de små intramyometriale arteriene som forsyner morkaken. Denne mekaniske hemostasen er kjent som den levende Pinard-ligaturen. Den fysiologiske leveransen må respektere fire poeng:
Det utgjør 70% av postpartumblødninger.
En treg livmor er en livmor som ikke trekker seg godt tilbake etter fødselen: Ved abdominal palpasjon, finner vi en stor, myk livmor i stedet for en fast livmorjord. Atonia resulterer i dårlig mekanisk hemostase og langvarig blødning fra livmorårene. Det kan være forårsaket av for langvarig fødsel som har utmattet myometrium (eller tvert imot en veldig rask fødsel), livmorutspenning under graviditet (multippel graviditet, hydramnios, makrosomi , store fibroids ), et høyt antall graviditeter (multiparitet), avansert mors alder, dyp halogenert anestesi .
De utgjør 20% av postpartumblødninger.
Blødning fra myke vevslesjoner (skjede og livmorhals) kan forstyrre diagnosen blødning etter fødselen. Det er derfor nødvendig å verifisere fraværet av lesjoner i nærvær av unormal blødning ved hjelp av en undersøkelse under ventiler, og om nødvendig fortsett til sutur av lesjonene.
Placentalretensjon utgjør 10% av postpartumblødninger.
Livmoren kan ikke trekke seg tilbake hvis den ikke er helt tom. Dette er tilfelle når naturlig levering ikke har funnet sted, eller når levering er ufullstendig (tilstedeværelse av fragmenter av morkaken eller membranene i livmoren til tross for fødselen). Dette diagnostiseres ved systematisk undersøkelse av fødte av jordmor eller fødselslege på jakt etter manglende kimblad eller ikke-intakte membraner. Hvis det er tvil, utføres en livmorrevisjon (hånden blir introdusert i livmoren og utforsket fullstendig, under streng asepsis og noen ganger generell anestesi hvis det ikke er analgesi før fødselen). Det kan bli hjulpet av ultralyd i bekkenet. Hvis fødselen ikke har vært vellykket, utføres en kunstig fødsel på samme måte som livmorrevisjon for å løsne morkaken manuelt og trekke den ut av livmoren.
Noen placentaabnormaliteter har høy risiko for hemorragisk komplikasjon: placenta previa , placenta accreta ...
De domineres av spredt intravaskulær koagulasjon og fibrinolyse . De kan forårsake blødning fra fødselen alene.
Det er en genetisk disposisjon.
Å ha en blødningsforstyrrelse eller ta et medikament som påvirker blodproppene dine, kan øke blødningen.
Å ta et antidepressivt middel kort før fødsel kan øke risikoen for blødning etter fødselen.
Langvarig fødsel ser ut til å øke risikoen for blødning.
Blødningen av fødselen er en terapeutisk nødsituasjon, hastigheten på implementeringen av en effektiv behandling forutsetter den vitale prognosen. I alle tilfeller må etableringen av to venøse passasjer gjøres.
En livmassemassasje kan gjøres som et forebyggende tiltak, slik at det i teorien kan fremme livmorskontraksjon. Imidlertid har effektiviteten ikke blitt demonstrert.
Andre legemidler (eller kombinasjoner av legemidler) enn oksytocin kan brukes, for eksempel ergometrin med oksytocin, karbetocin eller kombinasjonen av misoprostol- oksytocin.
Etter 30 minutter kan man tilby en infusjon av prostaglandiner , vasokonstriktormolekyler eller en injeksjon av tranexaminsyre , noe som muliggjør en reduksjon i blodtap og de resulterende komplikasjonene. En annen mulighet er bruken av metylergonovinmaleat.
Søket etter en koagulasjonsavvik er nødvendig for å starte en spesifikk behandling.
En livmorballongtamponade kan noen ganger unngå behovet for kirurgi eller intervensjonell radiologi. Den består i å introdusere en ballong i livmorhulen og blåse den opp med en væske og la den være på plass for en dag, som vil komprimere arterioler og teoretisk stoppe blødningen. Dens virkelige effektivitet er fortsatt diskutert.
Ved katastrofale blødninger som er motstandsdyktige mot behandling, bør det vurderes en kirurgisk eller radiointervensjonell sanksjon : kirurgisk ligering av livmorarteriene (eller til og med ligering av de hypogastriske arteriene ), livmoderpolstring bestående av en bred sutur i livmoren som muliggjør kompresjon, med, imidlertid en risiko for vedheft ( synechiae ) som kan gjøre påfølgende graviditet mer komplisert.
En embolisering av livmorarteriene av mikropartikler under arteriografi kan tilbys i sentrene tilgjengelig utstyr og ferdigheter.
Den hysterektomi hemostase (fjerning av livmoren) foreslås det endelige hensikt, når alle andre mulige metoder har sviktet.
Hvert fødselssykehus i Frankrike må utvikle en pleieprotokoll. Denne protokollen bør diskuteres med hele medisinsk team. Det tar hensyn til den tekniske tilgjengeligheten og profesjonelle ferdighetene til det perinatale nettverket. Protokollen vil være gjenstand for et skriftlig dokument tilgjengelig for alle og i alle leveringsrom. Det vil bli sterkt oppfordret til å lære utenat dosene og de terapeutiske metodene for administrering av forskjellige stoffer som brukes.
Støtte og behandling basert på referanser fra 2004 High Authority for Health (HAS):
Ved keisersnitt er oksytocin (IV eller IM) det uterotoniske som anbefales for forebygging av PPH. Kontrollert ledningstrekk er den anbefalte metoden for ekstraksjon av morkaken.
Forebyggingstiltak, ifølge National College of French Gynecologists and Obstetricians :
Postpartumblødning er hovedårsaken til mødredødelighet i Frankrike, med en hastighet som er betydelig høyere enn det europeiske gjennomsnittet.
Av de 24 kvinnene som døde i Frankrike mellom 2010 og 2012 av blødning under fødselen, er 12 dødsfall som kan forebygges, det vil si at bedre omsorg kunne ha unngått morsdød.
Blødning forekommer i mindre enn 3% av leveransene, men andelen har en tendens til å øke. I halvparten av blødningene som er oppdaget, er det " uterine atony (in) " som er årsaken. Den viktigste forebyggingsteknikken er derfor å administrere kunstig oksytocin (eller misoprostol ) til moren etter at babyen er født, siden hun ikke lenger er i stand til spontant å produsere nok oksytocin til å starte livmorens sammentrekninger . Noen få epidemiologiske studier har vist at induksjon av fødsel ( fostervann / oksytociner ) og bruk av tang er risikofaktorer for postpartum blødning, men de fleste studier har ikke tatt med måling av disse variablene i studien. Eksperimentell protokoll.
Hypovolemia, hvis det varer for lenge, kan føre til nekrose i hypofysen som dukker opp flere måneder senere, dette er Sheehans syndrom .