I odontologi refererer et tannamalgam til et materiale som brukes til å fylle hulrom som skyldes fjerning av tannvev som er rammet av hulrom .
Selv om det også kalles " fylling ", inneholder ikke tannamalgam bly . Den inneholder imidlertid kvikksølv bundet til andre metaller. Selv om toksisiteten til kvikksølv er godt etablert, er toksisiteten til amalgam kontroversiell.
Det ser ut til at amalgamer er veldig gamle: de finnes på de fossile tennene til forhistoriske menn, sannsynligvis laget av tjære eller harpiks som er drevet inn i et hull boret med verktøy som brukes til å gjennombore perler eller skjell.
Fyllingene dukket opp i Kina før VII - tallet , som det fremgår av tekst 659 . Imidlertid var det først i 1850 at bruken av dem spredte seg. I løpet av XIX - tallet erstatter kvikksølvamalgam gradvis det gullbaserte amalgammet til USA .
Sammensetningen varierer etter typene amalgam og tidene.
En tradisjonell amalgam er dannet av en blanding av flytende kvikksølv (ca. 1 gram per amalgam) og andre pulveriserte metaller :
Denne blandingen fører til et veldig effektivt sluttmateriale for å fylle forfallne tenner . Andelen kvikksølv i nye legeringer synker til 40-45%.
Det er tre stadier i dannelsen av en ny amalgam:
Siden 1926 og Alfred Stocks arbeid har det ofte blitt stilt spørsmålstegn ved amalgamer, særlig på grunn av kvikksølv de inneholder. Enkelte toksikologiske studier anslår at permanent kontakt med tannen, tannkjøttet eller spyttet i et miljø som noen ganger er surt og anaerobt (under amalgamet) kan - i det minste for visse pasienter - være skadelig ved å generere helseproblemer. Kvikksølv er virkelig et flyktig metall ved romtemperatur, men også et veldig reaktivt metall i levende organismer, mer eller mindre avhengig av forskjellige faktorer ( temperatur , surhet , kjemisk form, fravær eller tilstedeværelse av oksygen, metylering , etc. ). Det kan binde seg til de organiske molekylene som utgjør den levende cellen ( nukleinsyrer , proteiner osv.) Og endre strukturen eller hemme deres biologiske aktiviteter, selv ved svært lave doser. Toksisiteten til kvikksølv er velkjent, og de biokjemiske mekanismene hvormed kvikksølv samhandler i menneskekroppen er mye demonstrert av litteraturen.
Toksisiteten til amalgamer er kontroversiell. Mens ingen bestrider det faktum at amalgamamalgam frigjør kvikksølv i munnen på amalgambærere, dreier den nåværende kontroversen om sikkerheten til amalgamamalgam i hovedsak seg om spørsmålet om minimumsdosen som kan ha en negativ effekt på helsen.
Kontroversen om giftigheten av kvikksølv i amalgamet er gammel og forsterkes bare; det er involvert i utseendet til flere generelle sykdommer. I 2011 konkluderte en fil som ble publisert i Le mail du Dentiste , basert på noen få studier som ikke avslørte en reell risiko for pasientenes helse, at amalgam var ufarlig og at forbudet mot bruk av det var uberettiget. Bruk eller fjerning. Motstandere av bruk av kvikksølv i tannamalgam mistenker tannyrket for å favorisere dette materialet av konservatisme og for dets lave kostnader. Tannleger fremmer større stabilitet og bedre beskyttelse mot hulrom. Kvikksølv er utestengt i amalgamfyllinger i Armenia, Danmark, Georgia, Norge, Sverige og Sveits.
Tidlig på 1980-tallet viste flere laboratorier at kvikksølvdamp (Hg) kontinuerlig frigjøres fra amalgamer. Denne frigjøringshastigheten økes markant umiddelbart etter børsting av tennene eller tygging (frigjøringshastighet multiplisert med 15). Kvikksølvet som frigjøres av amalgamene, kan være svært varierende fra individ til person og forverres i tilfelle bruxisme eller forbruk av tyggegummi , spesielt tidligere røykere som bruker nikotintyggepasta . Nivåer av kvikksølv i luft og blod korrelerer med arealet og antallet molare amalgamer. En amalgam med et overflateareal på 0,4 cm 2 frigjør 15 µg Hg / dag ved mekanisk slitasje, fordampning og fortynning i spytt. En annen faktor som forverrer frigjøringen av kvikksølv er tilstedeværelsen av forskjellige metaller i munnen, noe som skaper et fenomen av elektrogalvanisme : amalgamer, kroner, gulltenner, for eksempel, men noen studier har også fremhevet dette fenomenet mellom gamle amalgamer og nylig amalgamer. Posert. Polymetallisme bør være begrenset, inkludert med titanimplantater, sistnevnte reagerer også med kvikksølvamalgamer. Til slutt, hvis amalgamet ikke er polert, er kontaktflaten med spytt så mye større (opp til en faktor 100), noe som øker frigjøringen av kvikksølv.
Når det gjelder gjennomsnittsverdien absorbert, har forskjellige studier etablert et område som går fra 2 til 27 µg / dag, og noen individer kan presentere verdier høyere enn 100 µg / dag. WHO beholder et område på 3 til 17 µg / dag og en gjennomsnittsverdi på 10 µg / dag. Det virker derfor akseptert i dag at tannamalgamer er den viktigste årsaken til absorpsjon av kvikksølv foran fisk og sjømat (2,3 µg / dag) eller vann (0,3 µg / dag), selv om kvikksølvformene er forskjellige. Ifølge en studie kommer to tredjedeler av kvikksølvet som utskilles i urinen fra tannfyllinger, og den eliminerte mengden korrelerer med det totale overflatearealet til fyllingen. Kvikksølv i urin, blod og avføring avtar når amalgamfyllinger fjernes. Den viktigste utslipp av kvikksølvdamp skjer under plassering eller fjerning av amalgamer. Disse operasjoner er imidlertid den XXI th århundre sikrere (damp ekstraksjon, sikker lagring avfall). Nedbrytningen av fyllingen frigjør ikke organisk kvikksølv (den mest giftige formen for kvikksølv), men det kan skje at et stykke amalgam løsnes og svelges, og at det unntaksvis er blokkert i vedlegget , med risiko for giftig og bioakkumulerende. produksjon av metyl kvikksølv (lav men kronisk) .
I september 2016, et internasjonalt forskerteam publiserer en studie utført ved hjelp av European Synchrotron Radiation Facility som viser at man i et menneskehår kan skille forurensning med kvikksølv som skyldes tilbaketrekning uten forholdsregler for tannamalgam og at det kommer fra fiskeforbruk. . Avhengig av type forurensning er kvikksølvbinding med hårproteiner forskjellig. Erfaring gjør det også mulig å bestemme datoen for fjerning av amalgam med stor presisjon.
Ulike studier utført ved å spore radioaktivt kvikksølv på sauer, aper eller mennesker (obduksjon) har vist opphopning av kvikksølv fra amalgamer, spesielt i nyrene , hjernen , mage-tarmsystemet , leveren eller kjevevevet . Den første studien på sau ble bestridt for flere punkter: plassering av amalgamene vendt mot hverandre, kvikksølv muligens svelget under amalgamene (fravær av en latex dental dam ) ... Studiene som senere ble utført på apen har imidlertid ført til til samme konklusjon. Sauestudier har også vist at kvikksølvnivået i blodet forblir lavt fordi kvikksølv raskt beholdes av vevet, noe som indikerer at blodnivået i kvikksølv ikke er en pålitelig indikator for rus eller den totale kroppsbyrden av kvikksølv. I følge disse forfatterne bør det virkelig brukes en "mobilisering" -test ved bruk av en chelator .
En studie fra 2016, basert på US National Health and Nutrition Examination Survey kohort (14.703 personer), konkluderer med at totalt blod kvikksølv (THg), uorganisk kvikksølv (IHg) og metylkviksølv (MeHg) er betydelig høyere i blodet til personer med dental amalgamer. .
Absorpsjonen av metallisk kvikksølv er lav fra fordøyelseskanalen (<1%). På den annen side transporteres omtrent 10% av kvikksølvdampene til lungene der 80% av kvikksølvet deretter absorberes . Dette kvikksølv oksyderes deretter i cellene til Hg 2+ , og denne formen blir dessuten bedre assimilert av fordøyelsesveien . I sin viktigste organiske form er metylert kvikksølv ( metyl kvikksølv ) enda mer bioassimilerbart . Ulike bakterier kan transformere metallisk kvikksølv til metylert kvikksølv.
I likhet med organiske former er metallisk kvikksølv Hg også løselig i lipider og kan krysse cellemembraner, inkludert blod-hjerne-barrieren , som forklarer fordelingen i hjernen, morkaken eller morsmelken. Omvendt diffunderer Hg 2+ ioner dårlig gjennom cellemembraner.
De sulfhydryl -grupper i proteiner binder seg til overgangsmetaller, blant kvikksølv, noe som ville endre konformasjonen av visse enzymer og inaktivere dem. Intracellulært kvikksølv binder seg således til glutation , den viktigste sulfhydrylforbindelsen (som dermed deltar i den naturlige avgiftningsprosessen ), og til proteiner som inneholder en cysteingruppe .
Hvis det nå er akseptert at tannamalgamer frigjør kvikksølv, dreier spørsmålet seg om dosen som forårsaker en toksisk effekt. Ulike studier har vist toksiske effekter ved lave konsentrasjoner av kvikksølv på hjernen, og dens rolle er mistenkt i noen tilfeller av autisme .
Det er nå fastslått at kvikksølv akkumuleres selektivt i hjernen, spesielt i områder relatert til minne. Kvikksølv kan være involvert i utbruddet av Alzheimers sykdom: en unormal dannelse av mikrotubuli (forstyrrelse av polymerisering knyttet til tubulin), som karakteriserer Alzheimers sykdom har blitt demonstrert i hjernen til berusede rotter med Hg 2+ -ionen . Disse effektene kan vises hos rotter, med eksponering for kvikksølvdamp som ligner de som er målt i munnen til mennesker med amalgam.
Den tubulin er faktisk en viktig komponent av membranen strukturen i neuron. Under normal cellevekst låses rørformede molekyler sammen ende til ende (polymerisering) for å danne mikrotubuli , og beskytter nevrofibriller (et annet strukturelt protein i aksonen). Denne polymeriseringen er knyttet til hydrolysen av guanosintrifosfat (GTP) som gir energien som er nødvendig for polymeriseringen. I nærvær av en veldig lav konsentrasjon av kvikksølv (Hg) degenererer nevronmembranen og etterlater nevrofibrillene nakne, uten en beskyttende struktur. Denne studien viste at kvikksølv infiltrerer i cellen og fester seg til steder som er reservert for binding med GTP, og forhindrer at molekyler hekker sammen: mikrotubuli og axon-kjeglen trekker seg sammen, neurofibriller samler seg eller er sammenfiltret. Effekten kunne ikke reproduseres med andre tungmetaller. Lignende lesjoner har blitt observert i hjernen til 80% av pasientene med Alzheimers sykdom.
Det har også blitt vist at uorganisk kvikksølv forstyrrer differensieringen av nevrale stamceller: De morfologiske egenskapene til astrocytter blir deretter modifisert og populasjonen av nevroner reduseres.
Ulike studier har vist at kvikksølv i amalgamer er konsentrert i nyrene hos sau, aper eller mennesker, noe forskning har fokusert på effekten av kvikksølv i slike konsentrasjoner. Hos sauer og aper viser studier nedsatt nyrefunksjon. Studier utført ved sau ved University of Calgary viste at kvikksølv i amalgamer forårsaket nedsatt nyrefunksjon hos forsøkspersoner med nedsatt funksjon på opptil 60%. Subkliniske nivåer av kvikksølv kan kompromittere nyrefunksjonen, og noen helsemyndigheter anser det å foretrekke å redusere risikoen for eksponering hos pasienter som allerede lider av nyreproblemer, særlig ved å unngå installasjon eller fjerning av amalgamer.
Fagpersoner er mest utsatt for kvikksølv fra amalgam. Det er mange forurensningskilder på tannlegekontorer: arbeid med amalgam (installasjon, fjerning, polering), ultralydskalering, amalgamseparator (i mangel av tetting), spytt, lagring av kvikksølv uten tildekking ... Disse konsentrasjonene kan nå betydelige topper, langt over den autoriserte grensen når du arbeider med amalgam. En studie fra University of Glasgow utført på 180 tannlegepraksiser viste at til tross for kontinuerlig forbedring av kvikksølvhygiene de siste 20 årene, hadde 70% av metodene kvikksølvkonsentrasjonsverdier høyere enn de autoriserte sikkerhetsstandardene. Med unntak av fordampning under arbeid, akkumuleres kvikksølv i sammensmelteren og i hjørnene, spesielt sokkelene og stolens bunn. Den blir deretter sakte fordampet ved romtemperatur. Denne eksponeringen resulterer i kvikksølvkonsentrasjoner i urin, blod, hypofysen (opptil 35 ganger høyere) betydelig høyere enn gjennomsnittet av kontrollgrupper. For tannleger øker nivået av kvikksølv i kroppen og overfølsomheten markant med mange års praksis og til og med år med studier. Mens studier av eksponering for nivåer større enn 50 μg Hg / m 3 er funnet , gir eksponering for kroniske doser under sikkerhetsmarginene problemer i vurderingen av rus. Neurobehavioural tester er følsomme nok til å oppdage subkliniske effekter som sannsynligvis vil vises ved lav eksponering: oppmerksomhet, motorisk ytelse, perseptuell koding, læring, minne osv. De demonstrerte dermed at kvikksølvdamp, selv ved lave doser, er årsaken til forskjellige symptomer: humørsykdommer (følelsesmessig ustabilitet, irritabilitet), depresjon, motoriske lidelser (koordinasjon, skjelving), kognitive lidelser., Oppmerksomhetssvikt, fordøyelsesforstyrrelser, hukommelsestap , tretthet.
En studie utført i Singapore så også på effekten av kronisk lavdoseeksponering hos tannleger (gjennomsnittsalder: 32 år, gjennomsnittlig eksponering 14μg Hg / m 3 , gjennomsnittlig periode: 5,5 år). Det viste at intelligens ikke er redusert, men at tannleger skilte seg fra kontrollgruppen på forskjellige områder: betydelig svekket motor- og hukommelsesevne, mer aggressiv stemning, noe som viser en mulig effekt av eksponering for kvikksølv på personligheten. Ifølge forfatterne kan nedgangen i motor- og minnekapasitet være et tegn på tidlig nedbrytning av det sentrale og perifere nervesystemet . Forverringen i ytelse ble også demonstrert mellom de minst eksponerte tannlegene og de mest utsatte: ytelsen forverret seg spesielt med eksponeringsårene, og viste at resultatene ikke kunne tilskrives en skjevhet knyttet til kontrollgruppen. Tannleger har også 3 ganger flere hukommelsesproblemer enn kontrollgruppen og 10 ganger mer nyresykdom.
Akutt rus forårsaket ulike problemer hos dyr (medfødte misdannelser, hemming av eggløsning, spontan abort), et kalifornisk team undersøkte fruktbarheten til tannassistenter. Det ble utført på 418 kvinner, kontrollgruppen besto av assistenter som ikke jobbet med amalgam. Det viste en reduksjon i fertilitet (sannsynlighet for unnfangelse i hver syklus) på sterkt eksponerte assistenter (forberedelse av mer enn 30 amalgamer per uke og presentasjon av en lavere kvikksølvhygienefaktor). Overraskende nok er resultatene motstridende ved lav eksponering, forfatterne fremmer hypotesen om beskyttelse av metalloproteinene produsert ved disse dosene. Dette understreker interessen for god kvikksølvhygiene i et tannlegekontor. Forslag kommer der for å begrense eksponering for kvikksølv:
I 2004 antok en tysk publikasjon at de fleste studier om toksisiteten til tannamalgam inneholder flere metodiske skjevheter som kan forklare kontroversen. De grunnleggende forutsetningene er at tannhistorie skal tas i betraktning, og at konsentrasjonen av kvikksølv i urin eller blod ikke reflekterer kvikksølvbelastningen i kroppen og ikke korrelerer med alvorlighetsgraden av symptomene. Halveringstiden for kvikksølv i blodet er kort fordi kvikksølv trenger raskt inn i vevet: “kvikksølvnivået i blodet reflekterer således bare nylig eksponering for kvikksølv. " Også når kvikksølveksponeringen stopper, halveringstiden for kvikksølv i hjernen eller beinene fra 1 til 18 år. Ifølge forfatterne kan måling av kvikksølvnivået i blodet derfor ikke brukes til å diagnostisere kronisk kvikksølvforgiftning: spesielt “mennesker med samme kvikksølvnivå i blodet kan presentere helt forskjellige symptomer. " Spørsmålet er hvorfor folk reagerer på forskjellige måter på samme kvikksølveksponering. Andre studier gir minst et delvis svar: pasienter som lider av symptomer assosiert med amalgam amalgam har oftere allelen som koder for apolipoprotein E4 (apo-E-4). Tilstedeværelsen av dette ubehaget er også en risikofaktor for Alzheimers sykdom. En mulig kobling er at apo-E-4 viser redusert kvikksølvavgiftningskapasitet på grunn av mangel på tiolgrupper. Motsatt kan Apo-E-2 og Apo-E-3 binde og derfor avgifte tungmetaller som kvikksølv og bly.
Spørsmålet om skjebnen til kvikksølv som suges inn, ventileres eller sendes til kloakken, er reist. Siden 2002 må tannlegeanlegg være utstyrt med en amalgamopsamler, et system som filtrerer rusk for å forhindre at det slippes ut i grunnvannet.
Til slutt er det problemet med skjebnen til kvikksølv etter pasientens død. Nedbrytningen av liket kan skape et miljø som er gunstig for produksjon av metylkviksølv og / eller frigjøring av kvikksølv. Den kremering , et fenomen i sterk utvikling, er på grunn av frigjøring til atmosfæren av meget betydelige mengder gassformig kvikksølv. Det er faktisk vanlig at det kremerte kroppen har 5 til 10 fyllinger. I Storbritannia anslås det at forbrenning av kvikksølvamalgam i krematorier er en trussel mot helsen til lokale innbyggere.
Siden 1990-tallet har det som et forholdsregel vært obligatorisk å bruke forhåndsdoserte kvikksølvkapsler til fremstilling av tannamalgamer. I tillegg, for å begrense utslipp av kvikksølv i miljøet, i Frankrike , et dekret om30. mars 1998krever at tannleger skiller tannavfall fra andre.
Minamata International Convention on Mercury 2013, i regi av FNs miljøprogram (UNEP), har ikke forbudt bruk av amalgamer av kvikksølvtann, men ber signatærene om å treffe tiltak for å fase ut bruken av dem.
Toksisiteten til amalgam, kombinert med miljørisikoen knyttet til tilstedeværelsen av kvikksølv, har ført til at visse europeiske land (Tyskland, Østerrike) begrenser bruken. Russland og Japan forbød henholdsvis bruk av amalgamer av kvikksølv i 1975 og 1982, i Norge har forbudet vært i kraft siden 2002. I Sverige har de ikke fått refusjon siden 1999 og i Tyskland "læres ikke montering av tannamalgam lenger. ” .
Frankrike Posisjon for Higher Council of Public Hygiene of FranceI en rapport publisert i 1998, gir CSHPF flere opplysninger og gir anbefalinger om bruk av amalgam:
Siden 1 st januar 2 008, Norge har forbudt bruk av kvikksølv til alle applikasjoner (inkludert tannamalgam).
DanmarkDe 1 st April 2008, Danmark følger i Norges fotspor .
SverigeI 1997 identifiserte en studie utført på forespørsel fra Sverige ulike risikoer knyttet til sentralnervesystemet, nyrene, immunforsvaret, fostrets utvikling, spesielt nervesystemet. En rapport publisert i 2003 fullførte og endret den:
Kvikksølvamalgam har vært forbudt i Sverige siden Juni 2009.
CanadaKvikksølv er inkludert på listen over giftige produkter som "må elimineres før eller senere ... Å redusere graden av eksponering for giftige metaller, forutsatt at det kan gjøres til en akseptabel pris, er et prinsipp som er anerkjent innen risikoområdet ledelse ”. Når det gjelder amalgam ble det gjort en studie av Health Canadas initiativ i 1995. Ledet av D r Richardson er den basert på eksisterende bibliografi (ingen laboratoriestudie).
Studien konkluderte med et akseptabelt daglig inntak (ADI) på 0,014 µg kg -1 d −1, eller omtrent 1 µg for en voksen som veier 70 kg . ADI vil i gjennomsnitt bli overskredet med 4 amalgamer hos voksne, 3 for ungdommer og 1 for barn.
Health Canada modererer imidlertid resultatene av denne rapporten på grunnlag av urin- og blodnivå og hypotesene i denne studien som gjør det mulig å ekstrapolere en ADI. Når det gjelder Alzheimers sykdom, multippel sklerose eller Parkinsons sykdom, "er de nåværende dataene ikke tilstrekkelige til å bekrefte, og ytterligere studier bør utføres. Forbudet eller fjerningen av amalgam synes derfor ikke å være berettiget hos pasienter som ikke viser tegn på bivirkninger. "
Imidlertid er det en liten andel mennesker som er overfølsomme for kvikksølv og hos hvem dette elementet kan forårsake alvorlige helseproblemer selv ved lave doser. Health Canada gir derfor følgende anbefalinger:
Intet materiale gir en perfekt erstatning for amalgam. Du må vite hvordan du velger det som passer best for hvert tilfelle og pasientens økonomiske muligheter.
Selv om de ikke viser toksisiteten til kvikksølv, utgjør disse alternative løsningene andre problemer. For eksempel har de noen ganger en tendens til å trekke seg over tid, noe som fører til manglende forsegling av materialet . De kan også forårsake allergi eller intoleranse. De er farlige når tannlegen ikke helt forstår driftsprotokollen deres .
Valget av fyllmaterialet forblir en profesjonell handling av tannlege eller lege stomatologist .