Lungeemboli

En bryst- CT- skanning som viser mange hull i hovedgrenene i lungearteriene under en lungeemboli. Nøkkeldata

Spesialitet	Kardiologi , hematologi og pulmonologi

Klassifisering og eksterne ressurser

CISP - 2	K93
ICD - 10	I26
CIM - 9	415.1
Sykdommer DB	10956
MedlinePlus	000132
medisin	300901 og 361131
medisin	med / 1958
MeSH	D011655
Legemiddel	Warfarin , anisindione ( i ) , fenprokumon , plau ( d ) , Dalteparin ( i ) , papaverin , Tinzaparin ( d ) , streptokinase , anistreplase ( i ) , dikumarol , apixaban , macitentan , fondaparinuks , edoxaban , dabigatranetexilat ( d ) , rivaroksabans , alteplase ,edoksaban og heparin
UK pasient	Lungeemboli

Medisinsk advarsel

Vi snakker om lungeemboli når en blodpropp , også kalt trombe, sirkulerer i blodet tetter lungearterien . Det er en av de to manifestasjonene, sammen med dyp venetrombose , av tromboembolisk sykdom .

Historisk

Den første beskrivelsen ble laget av Virchow i 1859 .

De første lungeangiografiene , så vel som de første scintigrafiene , stammer fra 1960-tallet . Den ultralyd - Doppler vene utvikler seg fra 1990-tallet på slutten av disse årene så spre bruk av blodprøve for D-dimer . Den utstrakte bruken av den bryst skanneren ført til opphør av pulmonal angiografi i løpet av 1990-årene .

Epidemiologi

I USA er den årlige forekomsten i størrelsesorden 70 per 100.000 mennesker. I Frankrike er det rundt 60/100 000 årsverk.

Årsaker

Lungeemboli er hovedsakelig sekundær til migrasjonen av en blodpropp dannet i det venøse nettverket i underekstremitetene ( flebitt ). Dannelsen av denne blodproppen favoriseres av flere faktorer:

en langvarig stas som den kan sees i tilfelle sengeleie i flere dager, uansett årsak: sykdom, kirurgi ... En sittetur i flere timer kan være tilstrekkelig: ” langdistanssyndrom ”;
lav flyt som hjertesvikt ;
en sykdom som er i stand til å forårsake ervervet "hyperkoagulerbarhet" slik som kreft eller autoimmun sykdom ;
foreningen " pille - tobakk ";
tilstedeværelsen av medfødt trombofili (en unormal koagulasjon som fører til en tilstand av "hyperkoagulerbarhet");
etter fødsel er risikoen høyest de første seks ukene.

Til tross for omfattende forskning er det mulig at ingen årsak kan bli funnet.

Diagnostisk

Klinisk

Det klassiske bildet av lungeemboli er kortpustethet ( dyspné ), brystsmerter , takykardi , noen ganger kan pasienten hoste opp blod ( hemoptyse ).

Fysisk undersøkelse viser økt respirasjonsfrekvens ( takypné ), rask puls ( takykardi ). Det er ingen tegn til venstre hjertesvikt (normal lunge auskultasjon). Hvis lungeemboli er signifikant, kan vi se tegn på høyre hjertesvikt (utvidet jugularven = jugular turgor, smerter i leveren = hepatalgia, hepato-jugular reflux, etc.).

Kliniske prediksjonspoeng

WellsEP-poengsum
symptomer på dyp venetrombose	3 poeng
andre diagnoser ansett som mindre sannsynlige enn lungeemboli	3 poeng
hjertefrekvens > 100 / min	1,5 poeng
immobilisering eller kirurgi de siste fire ukene	1,5 poeng
tromboembolisk historie	1,5 poeng
hemoptyse	1 poeng
kreft (de siste seks månedene)	1 poeng

I nærvær av dyspné eller brystsmerter brukes WellsEP-poengsummen (Wells Score for Pulmonary Embolism) for å vurdere den kliniske sannsynligheten for en lungemboli:

score mindre enn 2 = lav sannsynlighet <5%
mellompoeng (2 til 6) = sannsynlighet for 20 til 30%
score større enn 6 = høy sannsynlighet> 60%

Det var Philip S. Wells som etablerte disse kriteriene.

Andre poeng, basert på samme prinsipp, er utviklet. Det mest bemerkelsesverdige er det i Genève, som inkluderer åtte variabler: alder over 65 år (1 poeng), historie med DVT eller PE (3 poeng), nylig operasjon eller brudd <1 måned (2 poeng), aktiv kreft (2 poeng), ben smerte (3 poeng), hemoptyse (2 poeng), hjertefrekvens 75 til 94 slag / min (3 poeng) eller ≥ 95 slag / min (5 poeng), og smerter ved palpering av de dype venene og ødem ensidig på ett ben ( 4 poeng).

score 0 til 3 = lav sannsynlighet <8%
mellompoeng (4 til 10) = sannsynlighet for 28%
score større enn eller lik 11 = høy sannsynlighet på 74%.

Ordtak

Faktisk kan en lungeemboli presentere seg under ekstremt forskjellige tabeller: feber i lang tid, atypiske smerter, ubehag eller synkope , sjokktilstand , til og med å være helt stille. Et klassisk ordtak i medisin sier "vi forstår ikke noe om pasientens bilde: det er en lungeemboli før det ikke er bevist noe annet". På samme måte er det ofte en dårlig sammenheng mellom omfanget av emboli og det kliniske bildet, men dårlig toleranse (blodtrykksfall, tegn på høyre hjertesvikt, betydelig dyspné) er sterkt til fordel for lungeemboli.

EKG

Den EKG er ikke-spesifikk, og endringene er meget ujevn. EKG for en "akutt cor pulmonale", der PE er hovedetiologien, viser en plutselig overbelastning av det systoliske arbeidet i høyre ventrikkel på grunn av en ofte plutselig økning i etterbelastningen av høyre ventrikkel i forbindelse med en arteriell okklusjon. pulmonal .

Vi kan finne noen avvik, tidlig og reversible. Fem viktigste abnormiteter antyder diagnosen akutt cor pulmonale:

utbrudd av rask atrieflimmer . Sinustakykardi , funnet i ca. 25% av PE;
S1Q3-aspekt, funnet i omtrent 50% av tilfellene og ikke-spesifikt. Definert av en stor S-bølge i D I og en stor Q-bølge i D III ;
Ufullstendig, hyppig, men flyktig riktig bunt grenblokk . Definert av en QRS-varighet> 0,08 s og <0,12 s og av en forsinkelse i registrering av den intrinsecoid avbøyningen i V1> 0,04 s. QRS har et RSR'-aspekt i V1;
skift til venstre for QRS-overgangssonen, funnet i omtrent 50% av tilfellene;
repolarisasjonsforstyrrelser, funnet i ca. 70% av tilfellene og vedvarer i flere dager, med inversjon av T-bølger i fremre territorium (V1 til V3) med skarpe og symmetriske T-bølger, noe som tyder på iskemi.

EKG-tegn som tyder på et skarpt høyre hjerte

Rask atrieflimmer.
S1Q3 aspekt
Ufullstendig høyre grenblokk
Flytt overgangsområdet til venstre
Inversjon av T-bølger foran

Biologi

Det er identisk med dyb venetrombose ( D-dimer , hemostase (koagulasjonsvurdering), søk etter en konstitusjonell abnormitet om nødvendig). Spesielt er lungeemboli preget av et høyt nivå av D-dimer, et normalt eller lavt nivå gjør det mulig å ekskludere diagnosen mesteparten av tiden, med mindre diagnosen lungeemboli anses fra begynnelsen som høyst sannsynlig.

Den arterielle blodgassen viste en reduksjon i oksygeninnholdet i blodet ( hypoksemi ) og redusert karbondioksidinnhold i blodet ( hypokapnia ). Hvis disse parametrene er veldig forstyrret, er dette til fordel for en betydelig lungeemboli.

Medisinsk bildebehandling

Den har to mål:

stille den positive diagnosen: visualiser tromben ;
stille diagnosen alvorlighetsgrad: antall og type berørte lungearterier.

Valget av diagnostisk undersøkelse avhenger av tilgjengeligheten og sannsynligheten for en positiv diagnose. Vi har valget mellom:

Den scintigrafi Lung :
- infusjon : en radioaktiv markør injiseres via venene, og et radioaktivitetsdeteksjonskamera plasseres i pasientens brystkasse. Hvis det er en lungearterie okklusjon, oppdages ikke markøren på nivået av den aktuelle lungelappen. Det er da en hypofiksering som fører til diagnosen emboli. Det er en enkel undersøkelse, ikke veldig farlig for pasienten selv om han bruker radioisotoper. Det gjør det mulig å stille en positiv diagnose og en diagnose av alvor (størrelsen på hypofikseringen). På den annen side kan den savne små migrasjoner. På samme måte endrer enhver lungepatologi (og til og med det enkle faktum med røyking) bildene ved å gjøre dem vanskeligere å tolke.
- perfusjon og ventilasjon : vi kobler den forrige undersøkelsen med en andre scintigrafi , kalt ventilasjon. Pasienten puster inn en radioaktiv gass som deretter oppdages på det alveolære nivået av et kamera. Typisk vil en lungeemboli er karakterisert ved hypofixation på perfusjonen skanningen med en normal ventilasjon skanning på samme sted. Dette gjør det mulig å avgrense diagnosen i tilfelle eksisterende lungepatologi. Undersøkelsen er imidlertid betydelig dyrere.
Den skanner spiral pulmonære arterier eller CT-angiografi av lungevenene: et jodert kontrastmiddel blir injisert intravenøst. Den roterende og langsgående bevegelsen (spiralkarakteren) til skannerhodet gjør det mulig å visualisere de proksimale og midterste lungearteriene godt og distaliteten deres litt mindre godt. Det er en utmerket positiv diagnostisk test og alvor, selv om risikoen forbundet med bruk av jodprodukter og stråling vedvarer. Det er mindre invasivt enn konvensjonell angiografi. Det tillater også evaluering av flere andre intrathoracic strukturer (aorta og mediastinum, lunge, pleura), i tillegg til evaluering av lungearteriene. Det regnes ofte som den nye referanseeksamen.

Å utføre en Doppler-ultralyd innen 48 timer på jakt etter dyp flebitt i underekstremitetene eller venene i det dype abenevevenettverket må være systematisk.

Bortsett fra: hjerte-ultralyd : det tillater bare unntaksvis en trombe å visualiseres , men gir en rekke argumenter hvis embolien er massiv: utvidelse av høyre hulrom med økt høyre trykk.

Den brystet røntgen viser ikke noen bestemt bilde. I hovedsak eliminerer det en annen årsak til kortpustethet. Den MRI er vanskelig prestasjon for diagnostisering av lungeemboli med suboptimal følsomhet.

Den pulmonal angiografi tidligere referanse undersøkelse er lite brukt: et kateter (lang, tynn slange) innføres ved høy kanal (overarms) eller vaginalt (femoral) inn i bagasjerommet av lungearterien og et jodert kontrast produkt blir deretter injisert. Flere røntgenbilder blir deretter tatt med forskjellige synspunkter. Det tillater en positiv og seriøs diagnose.

Utvikling

Ved riktig behandling kan lungeemboli gro uten følgevirkninger, men noen ganger kan det være mer eller mindre deaktiverende kortpustethet.

De fleste lungeemboli (60% til 80%) har ingen klinisk manifestasjon siden tromben er liten.

Massiv lungeemboli kan føre til sjokk og til og med kardiopulmonal arrestasjon . Dødeligheten når litt over 15% de første tre månedene.

I 1% av tilfellene går progresjonen mot installasjon av pulmonal arteriell hypertensjon preget av et systolisk trykk i lungearterien større enn 40 mmHg . Denne hypertensjonen kan være stille eller manifestert av kortpustethet, tretthet. Behandlingen er basert på kirurgisk fjerning av emboli (trombektomi) når det er mulig og antikoagulasjon. Hvis trombektomi ikke er mulig, kan legemiddelbehandling ( bosentan , sildenafil, etc.) forsøkes.

PESI-poengsummen brukes til å stratifisere den utviklende risikoen for lungeemboli.

Behandling

Flere anbefalinger om håndtering av lungeemboli er publisert av internasjonale organer. De siste var i 2007 av det amerikanske legehøgskolen og i 2019 av European Society of Cardiology .

Sykehusinnleggelse er teoretisk viktig. Hvis det er en alvorlig lungeemboli, er inntak til intensiv kardiologi eller lungebehandling å foretrekke. I ikke-alvorlige former kan det diskuteres.

En oksygenbehandling startes i et første trinn av ikke-invasivt (for å revurdere toleransen for embolien) .

En antikoagulasjon med intravenøs eller subkutan ufraksjonert heparin eller LMWH startes vanligvis med relé innen syv dager av AVK po, som vil fortsette i minst 6 måneder etter konteksten. Valget mellom ufraksjonert heparin (i en elektrisk sprøyte) og LMWH er hovedsakelig basert på vanene til forskriveren, de to alternativene har tilsvarende effektivitet. Nyrefunksjon vil også bli justert. Den direkte orale antikoagulanter kan forskrives som første-linje og umiddelbart (uten å gå gjennom en heparin), enten med dabigatran , den rivaroksaban , den apixaban eller edoxaban . Den totale antikoagulasjonsvarigheten er gjenstand for diskusjon: i tilfelle tilbakevendende tromboembolisk sykdom, anbefales langvarig antikoagulasjon (for livet i praksis). I tilfelle en isolert episode er den anbefalte varigheten 3 til 6 måneder. Imidlertid reduserer mer langvarig behandling risikoen for tilbakefall mens den øker risikoen for en blødningshendelse.

Å stå opp er gjort etter 24 til 48 timer med godt gjennomført antikoagulasjon i nærvær av en sykepleier , og med elastiske begrensninger av varicose-båndtypen i underekstremitetene.

Hvis lungeemboli er alvorlig (ustabil hemodynamikk) og er livstruende, kan fibrinolytisk behandling (eller trombolyse ) tilbys :

Målet med fibrinolyse er å raskt oppløse blodproppen (noen timer i stedet for noen dager); den injiseres som en kort infusjon (vanligvis en innledende bolus etterfulgt av en to timers infusjon);
Advarsel: risikoen for blødning er betydelig økt: intrakraniell blødning, potensielt dødelig fordøyelsesblødning, dyp muskelblødning; Det er derfor viktig å respektere kontraindikasjonene (nylig operasjon, hemostaseforstyrrelse, arteriell punktering, ukontrollert hypertensjon, nylig hjerneslag osv.) Og å utføre trombolyse bare i en livstruende nødsituasjon.

I tilfelle kontraindikasjon eller svikt i trombolyse, som en siste utvei, kan kirurgisk bergingstrombektomi vurderes ved midtlinjesternotomi under kardiopulmonal bypass. Denne behandlingen er imidlertid en sjelden indikasjon. Alternative behandlinger ved fragmentering eller aspirasjon av blodpropp gjennom et kateter blir testet.

Behandlingen av små lungeemboli (kalt "undersegment" når diagnosen er scannografisk) er ikke entydig. Prognosen er generelt god, og enkel overvåking kan tilbys i visse tilfeller.

Merknader og referanser

(en) Virchow RLK, Cellular Pathology , 1859
(in) Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III , " Trender i forekomsten av dyp venetrombose og lungeemboli: en 25-årig befolkningsbasert studie " Arch Intern Med , 1998; 158: 585-593
Cardiology , National College of Cardiology lærere og fransk Society of Cardiology (R. Isnard, D. Lacroix et al. ), 2 nd utgave, Elsevier Masson, 2015
(in) Zöller B Xinjun Li, Sundquist J, Sundquist K, " Risiko for lungeemboli hos pasienter med autoimmune lidelser: en landsdekkende oppfølgingsstudie fra Sverige " Lancet , 2012; 379: 244-249
Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS, “ Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period ” N Engl J Med , 2014
(i) Wells PS, Anderson DR, Rodger M , et al. " Utelukker lungeemboli ved sengen uten diagnostisk avbildning: behandling av pasienter med mistanke om lungeemboli som presenteres for legevakten ved hjelp av en enkel klinisk modell og D-dimer " , Ann Intern Med , 2001; 135: 98-107
hjerteinfarkt, ustabil angina, hjertesvikt, perikarditt, astma, pneumothorax, lungebetennelse, pleural effusjon, lungekreft, muskelsmerter i brystveggen
(in) Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. “ Prediksjon av lungeemboli i beredskapsavdelingen: den reviderte Genève-poengsummen ” Ann Intern Med , 2006; 144: 165-171
Frédéric Adnet, Frédéric Lapostolle og Tomislav Petrovic, Nød-EKG: Klinisk sak, EKG-analyse, terapeutisk strategi , Arnette Blackwell,2003, 271 s. , paperback ( ISBN 2-7184-1070-1 , online presentasjon ) , "Le syndrom de la Passerelle", s. 256-260.
(in) Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der Heul C Büller HR, " Bruk av en klinisk beslutningsregel i kombinasjon med D-dimer-konsentrasjon i diagnostisk opparbeidelse av pasienter med mistenkt lungeemboli: en prospektiv studieledelse " Arch Intern Med , 2002; 162: 1631-1635
(i) Righini M, pseudorabies D, Roy PM et al. “ Klinisk nytteverdi av D-dimer avhengig av klinisk sannsynlighet og avskjæringsverdi hos polikliniske pasienter med mistenkt lungeemboli ” Arch Intern Med , 2004; 164: 2483-2487
Dette navnet vitner om tiden da skannere bare kunne skaffe seg flate deler, hvor motivet ble immobilisert mellom hvert bilde. Den "spiral" anskaffelsen er regelen for nåværende skannere
(en) Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE et al. “Gadolinium- forbedret magnetisk resonansangiografi for lungeemboli: En multisenter prospektiv studie (PIOPED III )” Ann Intern Med , 2010; 152: 434-443
(i) Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, " Akutt lungeemboli: kliniske utfall i International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)" Lancet 1999; 353: 1386-1389
(no) Becattini C, Agnelli G, Pesavento R et al. " Forekomst av kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon etter en første episode av lungeemboli " Bryst , 2006; 130: 172-175
(no) Piazza G, Goldhaber SZ, " Chronic tromboembolic pulmonary hypertension " N Engl J Med , 2011; 364: 351-360
Jiménez D, Aujesky D, Moores L et al. Forenkling av alvorlighetsindeks for lungeemboli for prognostisering hos pasienter med akutt symptomatisk lungeemboli , Arch Intern Med, 2010; 170: 1383 –1389
(en) Snow V Qaseem A, Barry P et al. “ Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians ” Ann Intern Med , 2007; 146; 204-210
(in) Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. ESC-retningslinjer for 2019 for diagnostisering og håndtering av akutt lungeemboli utviklet i samarbeid med European Respiratory Society (ERS): Task Force for diagnose og behandling av akutt lungeemboli fra European Society of Cardiology (ESC) , Eur Heart J, 2020; 41: 543–603
(in) Pseudorabies D, Roy PM, F Verschuren et al. “ Poliklinisk versus pasientbehandling for pasienter med akutt lungeemboli: en internasjonal, åpen, randomisert, ikke-underlegenhetsstudie ” Lancet , 2011; 378: 41-48
(in) Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW, " Heparin med lav molekylvekt Sammenlignet med intravenøs, ikke-fraksjonert heparin for behandling av lungeemboli: en metaanalyse av randomiserte, kontrollerte studier " Ann Intern Med 2004; 140: 175 - 183
(in) Schulman S, Kakkar AK , Goldhaber SZ , et al. “ Behandling av akutt venøs tromboembolisme med dabigatran eller warfarin og samlet analyse ” Sirkulasjon , 2014; 129: 764-772
(en) Buller HR, Prins MH, Lensin AW et al. “ Oral rivaroxaban for behandling av symptomatisk lungeemboli ” N Engl J Med , 2012; 366: 1287-1297
(en) Agnelli G, Buller HR, Cohen et al. “ Oral apixaban for behandling av akutt venøs tromboembolisme ” N Engl J Med , 2013; 369: 799-808
(en) Buller HR, Decousus H, Grosso MA et al. “Edoxaban versus warfarin for behandling av symptomatisk venøs tromboembolisme ” N Engl J Med , 2013; 369: 1406-1415
Couturaud F, Sanchez O, Pernod G et al. Seks måneder mot utvidet oral antikoagulasjon etter en første episode av lungeemboli: PADIS-PE randomisert klinisk studie , JAMA, 2015; 314: 31-40
(en) Engelberger RP, Kucher N, " Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism " Circulation , 2011; 124: 2139-2144
(in) Stein PD, Goodman LR, Hull RD, Dalen JE, Matta F, " Diagnose and management of isolated pulmonary embolism subsegmental: review and assessment of the options " Clin Appl Thromb Hemost , 2012; 18: 20-26