Den trakeal intubasjon (IT), ofte bare kalt intubering er et medisinsk teknisk prosedyre for å innføre en rørformet enhet inn i luftrøret . Intubasjon sikrer frihet og tetthet i de øvre luftveiene , tillater mekanisk ventilasjon og administrering av medikamenter gjennom lungveien . Luftveiskontroll under generell anestesi er den vanligste indikasjonen, men den utføres også i en nødsituasjon for å forhindre eller behandle tilstander som kvelning , luftveisobstruksjon eller innånding av fremmedlegemer, spesielt i traumer og intensivbehandling .
Det er flere metoder for intubasjon avhengig av ruten for tilgang til luftrøret. I de fleste tilfeller settes et fleksibelt endotrakealt rør gjennom glottåpningen gjennom munnen (orotrakeal intubasjon) eller nesehulen (nasotrakeal intubasjon). Det er også forskjellige teknikker som tillater direkte intubasjon av luftrøret uten å krysse strupehodet, hvorav den vanligste er krikotyreoidotomi og trakeotomi . Cricothyroidotomy er en livreddende teknikk som innebærer å sette et kateter i luftrøret gjennom huden. Trakeostomi, som består av å åpne luftrøret på halsens fremre ansikt for å plassere en kanyle , er en kirurgisk prosedyre som er indikert hovedsakelig når langvarig åndedrettsassistanse er nødvendig.
Intubasjon er en invasiv, smertefull handling som krever god avslapning av strupehodets muskler : den utføres derfor oftest etter induksjon av generell anestesi . I noen tilfeller kan det imidlertid utføres under lokalbedøvelse i en våken person (årvåken intubasjon), eller til og med uten bedøvelse i sammenheng med livstruende kriser (sirkulasjonsstans, koma). Innføringen av endotrakealrøret krever direkte visualisering av glottåpningen ved laryngoskopi . Dette blir lettere ved bruk av et konvensjonelt laryngoskop , sjeldnere av et fleksibelt fiberkopi , et videolaryngoskop eller andre instrumenter. Etter intubasjon av luftrøret blåses det vanligvis opp en ballong i enden av røret for å holde røret på plass, forhindre utilsiktet tilbaketrekning gjennom glottis, og forhindre passering av fremmedlegemer eller gastrisk væske i røret. Bronkietreet. Sonden er endelig forbundet med en ekstern anordning som tillater pulmonar ventilasjon: oksygenkilde, selvfyllende pose, fleksibel pose, kunstig respirator , etc.
Intubasjon er en spesialisert handling som krever trening og må utføres i henhold til en veldefinert protokoll. Det er faktisk ikke uten risiko. Det kan være ansvarlig for godartede komplikasjoner - tannlesjoner, sår i vev i munnen og svelget, etc. - og mye sjeldnere, særlig i nødssituasjoner, av alvorlige og potensielt dødelige komplikasjoner: traumer i strupehodet eller luftrøret, innånding av gastrisk innhold, utilsiktet intubasjon av spiserøret ikke raskt gjenkjent, noe som resulterer i alvorlig hypoksemi , etc. Av denne grunn bør søket etter prediktive kriterier for vanskelig intubasjon eller komplikasjoner gjøres nøye før du starter en intubasjonsprosedyre. I de fleste land er trakealintubasjon en regulert prosedyre utført utelukkende av eller under ansvar av en lege , generelt spesialisert i anestesiologi , intensivbehandling , akuttmedisin eller otolaryngology . For eksempel, i Frankrike, bortsett fra leger som praktiserer innen spesialitetene nevnt ovenfor, er det bare sykepleieranestesileger som har autorisasjon til å utføre denne medisinske prosedyren.
I motsetning til trakeostomi, som er en av de eldste operasjonene og har en lang historie som går tilbake til flere årtusener, har trakealintubasjon eksistert for mye mindre.
Hippokrates (-460 til -377) ville ha foreslått, i tilfelle kvelning, å sette inn et lite rør i halsen på pasienten for å puste luft der. For noen vil det være beskrivelsen av en trakeostomi, for andre, snarere den av en intubasjon.
Den Persiske lege Degradation ( 980 for å 1037 ) blir kreditert med de første tracheale intubations i tilfelle av kvelning, ved bruk av gull eller sølv kanyler (Bok III av den Canon ).
Rundt 1543 - av 1555 , André Vésale (1514-1564), deretter professor i Padova, er beskrevet i sin “ Humani Corpores Sanita ” kunstig ventilasjon med overtrykk med en åpen brystkasse på et dyr ved hjelp av et rør som innføres i luftrøret..
Circa 1878 - 1880 beskriver William MacEwen anestesi under en forebyggende trakealintubasjon før fjerning av en svulst i tungen.
Opprinnelig ble de første trakeale intubasjonene utført under kvelningsepisodene av difteri . Fram til slutten av XIX - tallet var den eneste sjansen for frelse å utføre en trakeotomi mens den var tynget av en tung dødelighet. Den amerikanske barnelege Joseph O'Dwyer (1841-1898) oppfant intubasjonsmetoden som bærer hans navn og som ble publisert i NY Medical Journal under tittelen "Intubation of the Larynx".
Franz Kuhn (1866-1929), en tysk kirurg, var den første som regelmessig brukte trakealintubasjon under anestesi rundt 1900 , men denne praksisen ble ikke brukt i sykehusrutine før mye senere, rundt 1945 .
Indikasjonen kan gis i nødstilfeller, i tilfelle livsviktig nød, eller innenfor rammen av en programmert generell anestesi . I det første tilfellet er årsakene luftveisnød i nesten halvparten av tilfellene, et nevrologisk problem i en tredjedel av tilfellene eller en hjertesak for resten.
Indikasjonene for trakealintubasjon er:
Opprettholde friheten og permeabiliteten til luftveieneDe øvre luftveiene danner inngangspunktet til bronkiene for luftstrøm til eller fra lungene. Deres frihet er viktig for å overleve fordi kroppens oksygenreserver (omtrent luften i lungene) bare tillater noen få minutter med autonomi før døden.
De øvre luftveiene inkluderer nese og neseveier, munn , svelg og strupehode .
Øvre luftveisblokkering kan skyldes:
I dette tilfellet omgår trakealintubasjonen hindringene og tillater pusteopptak.
Beskyttelse av luftveieneSelv om deres frihet kan sikres ved andre metoder, kan risikoen for passering av mageinnhold eller andre væsker (blod og sekreter) i luftrøret forbli under koma eller visse kirurgiske prosedyrer. Disse inhalasjonene induserer spesielt alvorlige pneumopatier og er kjent som Mendelsons syndrom .
Trakealintubasjon gjør det mulig å isolere de øvre luftveiene fra bronkietreet på en forseglet måte , takket være kateterballongen.
Ulike typer ballonger eksisterer nå. Materialer og former kan bidra til å forbedre denne forseglingen. De fleste ballonger er laget av PVC og har høyt volum / lavt trykk. Ofte er fatformede, disse ballongene, fordi de er større enn diameteren på luftrøret, tillater at sekreter (eller væsker) som akkumuleres over ballongen, kan passere gjennom kanaler som dannes av ballongens folder. Nylig har polyuretanballonger dukket opp. Disse forbedrer tettheten på grunn av sin finhet. Formen ser også ut til å påvirke tetningen. Koniske ballonger reduserer lekkasje ved å skape et område der ballongens diameter er strengt lik den til luftrøret.
Til slutt gjør den subglottiske dreneringen via Evac aspirasjonskanal det mulig å eliminere sekreter som kan passere inn i bronkietreet .
Utskifting av utilstrekkelig åndedrettsmekanikkUtilstrekkelig pust kan være mekanisk på grunn av en funksjonsfeil i "belgen" som består av ribbe buret , membranen og luftveiene. Årsakene kan være:
I dette tilfellet gjør trakealintubasjon det mulig å hjelpe pusten ved hjelp av en manuell gjenoppliving eller en ventilator.
Erstatning av utilstrekkelig lungefunksjonI visse luftveissykdommer ( akutt respiratorisk nødsyndrom , akutt lungeødem , drukning ) er lungens evne til å bytte oksygen og karbondioksid utilstrekkelig. Det er da nødvendig å øke volumene eller trykket til de inhalerte gassene eller å endre sammensetningen (økning i den inspirerte fraksjonen av oksygen, tilsetning av nitrogenmonoksid ).
Trakealintubasjon tillater dermed assistert ventilasjon .
Generell anestesiTrakealintubasjon utføres veldig ofte under generell anestesi, fordi som vi nettopp har sett ovenfor, utsetter denne handlingen både for hindring av luftveiene, for innånding av forskjellige væsker, for sviktmekanikk ved å puste ved sentral kontroll (opiater) og muskelkontroll (opioider , kirurgisk snitt). Til slutt er det ofte nødvendig å modifisere gassblandingen ved å innføre oksygen, lystgass eller halogenerte bedøvelsesgasser .
Trakealintubasjon kjenner ingen kontraindikasjoner i tilfelle det er viktig. På grunn av mulige ulykker som kan oppstå, bør det imidlertid bare gjøres i tilfelle reell nødvendighet. I tilfelle forutsigbare problemer under realiseringen av denne gesten, må alternative løsninger (avhold, ansiktsmaske, strupehode ) diskuteres.
Gjenbrukbart utstyr (inkludert laryngoskop og kniver) bør kontrolleres før hver bruk i henhold til en standardisert prosedyre.
Utstyret må desinfiseres i samsvar med forskriftstekster (rundskriv DGS / DH nr . 645 av29. desember 2000og n o DGS / 5C / DHOS / E2 / 2001/13814. mars 2001) og må inneholde sporbarhet av selve prosedyren, samt overvåking av innretningene som er behandlet (dekret av 5. desember 2001). På grunn av tekniske begrensninger, spesielt for forebygging av prioninfeksjoner , er det en økende tendens til å bruke engangs laryngoskopblader.
Hver bruker er ansvarlig for å respektere denne fremgangsmåten.
Han må bli opplært i teknikken, kan det være en lege, en luftveiene terapeut , en sykepleier (i Frankrike, må han være en registrert anestesisykepleier) eller en paramedic . Han må respektere reglene for hygiene (håndvask, bruk av dekontaminert utstyr) og være beskyttet mot risikoen for forurensning fra pasienten (iført hansker, briller og beskyttelsesmaske). Den er plassert bak pasientens hode, den kan stå (på legevakten og i operasjonsrommet), sitte eller ligge (i prehospital).
I Frankrike snakker vi om vanskelig intubasjon hvis det krever mer enn to laryngoskopier eller implementering av en alternativ teknikk etter optimalisering av stillingen med eller uten larynxmanipulasjoner. Det er ingen internasjonal enighet om definisjonen.
Målet med enhver intubasjonsprosedyre er at det første forsøket skal lykkes. All forberedelsestid må bidra til dette.
Oppdagelsen av en mulig vanskelighetsgrad med intubasjon er en del av enhver førbedøvelse. Den bruker forskjellige kriterier:
Til tross for disse kriteriene oppdages ikke 15 til 30% av vanskelige intubasjoner.
I sammenheng med nød- og prehospital gjenoppliving blir påvisning av vanskelig intubasjon gjort enda vanskeligere.
I tillegg til søket etter vanskelig intubasjon, anbefales det nå å søke etter vanskelige maskeventilasjonskriterier. Det er en nyere oppfatning. Maskeventilasjon anses som vanskelig:
De prediktive kriteriene for vanskelig maskeventilasjon er:
Kontroll av utstyret, kondisjonering av pasienten med installasjon av overvåking av elektrokardiogram, arterielt trykk, oksygenmetning og noen ganger CO [2 å puste ut og etablere pålitelig venøs tilgang er det første trinnet.
Oksygenering før generell anestesi, eller pre-oksygenering, reduserer risikoen for hypoksemi under induksjon og sikrer luftveiene ved å øke kroppens oksygenreserver. Dermed i rent oksygen, erstatning av alveolært nitrogen med oksygen (denitrogenering) og økningen i oksygenreserver i vev det mulig å doble apnétiden opp til 6 minutter.
Referansemetoden er spontan ventilasjon i tre minutter i rent oksygen ( FiO 2 = 1). Utstyret, spesielt ansiktsmasken, må være vanntett. Pasientsamarbeid er viktig og tilrettelegges av god forhåndsinformasjon.
Det er vanlig å utføre intubasjonen under generell anestesi. Anestesien skal være dyp, noe som letter prosedyren og reduserer komplikasjonene. I nødssammenheng og der pasienten ikke er på tom mage sier "full mage" er den til og med veldig kodifisert. Dette er da en hurtig sekvensinduksjon (ISR).
Ved forutsigbare vanskeligheter kan en intubasjon styrt av fibroskopi (ofte nasotrakeal) utføres hos en årvåken pasient som holder ventilasjonen og luftveisbeskyttelsesrefleksene. I dette tilfellet utføres bare god lokalbedøvelse av nesehulen og glottis på forhånd uten å utføre den faktiske induksjonen.
Blind intubasjon (nasotracheal) i lang tid er ikke lenger nødvendig i dag.
I sammenheng med pasienten med full mage foreslås derfor en rask sekvensinduksjon (SRI) som kombinerer suksessiv administrering av et hypnotisk middel som ikke er veldig hemodynamisk depressivt, som etomidat eller ketamin , og en reversibel, hurtigvirkende kur slik som suxametonium . Den Sellick manøver (gjennomsnitt cervical trykk som tar sikte på å blokkere den øvre spiserøret av luftrørsringer) blir systematisk assosiert med induksjon i en full mage.
Trakealintubasjon kan gjøres med forskjellige materialer, medisiner og teknikker. Konteksten der intubasjonen foregår spiller også en rolle i teknikken som skal brukes.
I nødstilfeller er de mest brukte teknikkene:
Dette er den vanligste intubasjonsteknikken. En laryngoskopi utføres for å visualisere glottis og røret føres gjennom stemmebåndene med direkte visualisering. Det er mer vanlig å føre røret gjennom munnen, men det kan også føres gjennom nesen i noen tilfeller av ansikts traumer, ØNH- operasjoner eller hos barn.
VarianterDen består i å introdusere luftrøret gjennom en nesebor og lede det basert på å lytte til luftpusten under spontan pust. Fordelen er at den ikke krever laryngoskopi, spesielt hvis det er umulig å åpne munnen og respektere spontan pust. Det kan utføres under enkel lokalbedøvelse av nesebor og svelg. Dens begrensninger er behovet for tilstrekkelig spontan pust, den relative langsomme prosedyren og risikoen for å utløse potensielt skadelig blødning. Det må forlates.
Intubasjon under fibroskopiDette er den beste teknikken under vanskelig planlagt trakealintubasjon. Etter å ha introdusert et fleksibelt fiberskop i sonden, består det i å lede den gjennom glotteåpningen under direkte visjonskontroll, og passerer oftest gjennom en nesebor. Denne teknikken krever god trening, kostbart og skjørt utstyr og er bare effektiv hos en pasient med spontan pust. Tilstedeværelsen av blødninger eller sekreter gjør det mye vanskeligere å oppnå.
Retrograd intubasjonDet er en foreldet teknikk for lettelse i tilfelle vanskelig intubasjon. Den besto av å utføre en punktering av luftrøret gjennom huden, tre en plast- eller metallføring inn i luftrøret som dukker opp gjennom glottis og deretter gjennom munnen, og å bruke denne guiden til å sette på plass kateteret. Det blir i stor grad trakronert av enheter fra Eschmann-lys eller Fastrach.
Andre vanskelige intubasjonsteknikker Opplyst chuckOgså kalt transluminescenssteknikk, det er en bøybar stiv dorn som på slutten er en lyskilde. Doren glir inn i røret som en tradisjonell dorn. De gikk da gjennom munnen uten laryngoskopi. Lyset som filtreres gjennom vevet, gjør det mulig å verifisere den riktige plasseringen av røret.
Trachlight luminous chuck-modellen har ikke vært tilgjengelig siden 2009.
Eschmann tennplugg eller chuckDet er en lang, relativt stiv plaststang med enden (ca. 2 cm ) i en liten vinkel. Stangen settes inn under laryngoskopi. Enden på stangen peker oppover. Friksjonen på enden av stangen på trakealringene gjør det mulig å vite at denne er i god posisjon uten å visualisere glottis. Intubasjonssonden blir deretter tredd over dornen og glidd inn i luftrøret, mens strupehodet holdes for å løfte epiglottis. Den Eschmann Doren blir så fjernet, og sonden er koblet til pustekretsen.
Cooks rørbytterDet er en lang stang som skal føres gjennom endotrakealrøret før den fjernes. Hvis ekstubering mislykkes (mangel på luftveis åpenhet eller respirasjonssvikt), kan et annet endotrakealt rør lett settes inn ved å skyve det langs veksleren. Noen modeller av vekslere er også utstyrt med en indre kanal som tillater ventilasjon med manuell gjenopplivning eller med en "JET" ventilasjonsanordning.
FastrachDette er en strupehalsmaske (se ovenfor) som tillater ventilasjon og deretter innføring gjennom en trakealintubasjonsrør. Det er referanseinnretningen å bruke i tilfelle uforutsett vanskelig intubasjon.
Ved enden introdusert i luftrøret har intubasjonsrøret en ballong som, når den først er oppblåst med luft, sikrer god beskyttelse av luftveiene. Det ideelle oppblåsingstrykket er 20 mmHg (trykk i millimeter kvikksølv eller 27 cmH2O, tilsvarende trykk i centimeter vann), det sørger for en god forsegling av luftveiene mens det er litt under blodperfusjonstrykket i trakealslimhinnen. Dette kan bli skadet når trykket fra ballongen overstiger 30 cmH2O, lokalt forhindrer korrekt vaskularisering. Det anbefales å regelmessig overvåke ballongtrykket ved hjelp av et manometer: lystgass, som ofte brukes under anestesi, diffunderer inn i ballongen og øker dermed det indre trykket. I visse tilfeller, spesielt i et hyperbarkammer eller under medisinsk lufttransport, blåses ballongen opp med vann.
Det er nødvendig å ta tiltak så snart røret er satt inn for å kontrollere at røret er riktig plassert i luftrøret.
Koble til en resuscitatorpose eller til anestesikretsen, og mens du ventilerer, sjekk følgende punkter:
Vellykket intubasjon følges umiddelbart av auskultasjon av lungefeltene etterfulgt av feste av endotrakealtuben. Valget av type fiksering avhenger av sykehussenterets vaner, kontekst og forventet varighet av intubasjonen. Ulike enheter kan brukes:
Uansett hvilket system som brukes, er en perfekt fiksering av trakealrøret avgjørende på grunn av alvorlighetsgraden av ulykkene knyttet til forskyvning eller tap av intubasjonsrøret. I tilfelle intubasjon gjennom munnen kan en stiv kanyle som Guedel-kanyle plasseres for å forhindre risikoen for å bite og blokkere sonden.
Ventilasjon av ansiktsmaske er så ofte som mulig og hjelper til med å sikre overlevelse i påvente av bruk av passende teknikk eller eksperthjelp.
Or Cuffed OroPharyngeal Airway er en orofaryngeal kanyle med ballong som forsegler oro- og nasopharynx og frigjør luftveiene.
Den består i å innføre et rør utstyrt med en klumpete ballong, når den først er oppblåst, etter strupehodet. Denne teknikken tillater vanligvis kontrollert ventilasjon, men forhindrer ikke risikoen for innånding av mageinnholdet. Bruken krever dyp generell anestesi og holder stemmebåndene åpne.
Det er en alternativ enhet i tilfelle uforutsett vanskelig intubasjon. Combitube består av en tokanals sonde utstyrt med to ballonger, introdusert blindt i munnen. Den er plassert uten laryngoskopi. Hvis den distale delen er i spiserøret, er det mulig å ventilere lungene gjennom den andre kanalen, ellers ventileres den gjennom den distale kanalen, som med en konvensjonell sonde.
Av en utdannet operatør tar det bare noen få sekunder. En lege ville ha utført en trakeotomi på et barn under en flytur med en sveitsisk hærkniv. Minitracheotomy- sett, nærmere bestemt cricothyroidotomy-sett, tillater i dag denne gesten under mye mindre akrobatiske forhold.
Det største antallet trakealintubasjoner utføres i operasjonsrommet. De tekniske forholdene er ideelle med et trent team. De forskjellige innretningene for vanskelig intubering er samlet på en umiddelbart tilgjengelig vogn. Inngrepet utføres oftest “kaldt”, hos en godt forberedt pasient og under dyp generell anestesi. Til tross for dette kan vanskelige intubasjoner forekomme og sjeldne alvorlige ulykker fremdeles forekomme.
Naturen til nødsituasjonen, tilstedeværelsen av traumatiske lesjoner, uro fra pasienten, fylde i magen, er alle faktorer som kompliserer prosedyren. Bruk av teknikker som ivaretar spontan ventilasjon så mye som mulig, bør vurderes.
I pre-hospital kan “akrobatiske” stillinger som er nødvendige av omstendighetene (trange steder, uttrekk) komplisere problemet ytterligere.
Denne teknikken muliggjør, ved administrering av medikamenter som kombinerer en hypnotisk type tiopental og en curare- type succinylcholine, begge med rask virkning for å oppnå intubasjonsbetingelser av god kvalitet på kort tid, i størrelsesorden ett minutt og tilbake til spontan pust i en få minutter. Det brukes i nødanestesi hos en pasient med full mage og hjelper til med å begrense risikoen for at mageinnholdet går inn i bronkiene, forårsaker bronkial obstruksjon ved drukning, assosiert med kaustiske lesjoner på grunn av surhet. Mageinnhold (Mendelson syndrom). Det anbefales å gjøre sellickmanøver i en hurtig sekvensinduksjon.
Laryngoskopisk utsikt over den glotte åpningen.
Sagittalseksjon av strupehodet og øvre del av luftrøret .
Inngang til strupehodet , bakfra.
Sagittal del av nese , munn, svelg og strupehode .
Åpen munnvisning for vurdering av Malampati-karakter.
Sagittal-delen av strupehodet og luftrøret
Trakealintubasjonsmateriale.
Trakealintubasjonssonde med oppblåst ballong (inflasjonssprøyte på plass).
Eschmann chuck for vanskelig intubasjon.
Anestesipose med antibakterielt filter montert på en intubasjonsprobe.
Anestesipose med antibakterielt filter montert på ansiktsmaske.
Anestesiballong og gjenopplivningsballong.
Dobbelt lumen kateter for selektiv intubasjon, pinless modell for engangsbruk.