Koma | |
Klassifisering og eksterne ressurser | |
ICD - 10 | R40.2 |
---|---|
CIM - 9 | 780,01 |
Medisinsk advarsel | |
I medisin er koma et bevissthetstap (avskaffelse av bevissthet og årvåkenhet ) som ikke er reversibel ved stimulering. Det vitner om en alvorlig cerebral dysfunksjon (av traumatisk, giftig eller medisinsk opprinnelse). Det utgjør en diagnostisk og terapeutisk nødsituasjon. Det skiller seg fra synkope , plutselig og kort bevissthetstap av kardiovaskulær opprinnelse.
I nødstilfeller må det fremfor alt skilles fra hjerte- og lungestans , hvis behandling er veldig forskjellig.
Koma er avskaffelse av bevissthet og årvåkenhet som svar på stimulering. Mer presist er det en avskaffelse av forholdets liv (bevissthet, følsomhet) mens de vegetative funksjonene er mer eller mindre godt bevart.
Flere klassifiseringer finnes. I lang tid har fire stadier av koma blitt identifisert:
Foreløpig har denne klassifiseringen liten klinisk relevans for leger, fordi den ikke tillater utvikling av etiologiske algoritmer eller ledelse. Imidlertid brukes begrepet stadium 4, eller tidligere koma, i medisinsk kultur for å betegne hjernedød (EME), som er en bestemt form for klinisk død. Hjernedødstilstanden må skille seg fra koma, selv om den kliniske presentasjonen nærmer seg den før en presis medisinsk klinisk evaluering, spesielt refleksene i hjernestammen.
Den GCS ( Glasgow Coma Scale GCS), utviklet i Glasgow neurochirugicale gjenoppliving Hospital Tjenesten av Teasdale og Jennet, var gjenstand for en artikkel publisert i Lancet i 1974. Opprinnelig utviklet for overvåking av hodeskade denne skalaen som går fra 3, mest alvorlige, til 15, brukes for øyeblikket til å rangere komaets dybde.
For eksempel i tilfelle hodetraumer (CT) er det vanlig å si at en pasient som lider av en CD og hvis GCS kontinuerlig blir evaluert ved 15, sies å lide av en mindre CD hvis han ikke har nevrologisk underskudd. Omsorg består ofte av enkel tilsyn av pårørende. På den annen side sies det at en pasient som lider av CD hvis GCS vurderes til 5, lider av et alvorlig hodeskade og må ha nytte av aggressiv medisinsk behandling (mekanisk ventilasjon, høy dose intravenøs hypnose, etc.) og må på den ene siden blir lagt inn på intensivbehandling, og på den annen side gjennomgår en nevrokirurgisk vurdering.
Bevissthet og årvåkenhet er høyere hjernefunksjoner som manifesterer seg i normal tilstand ved årvåkenhet og atferdsreaktivitet. De er gitt av den stigende aktiverende retikulære formasjonen (FRAA), som er et sett med nervefibre som mottar sensoriske og motoriske stimuli, og som projiseres på hele hjernebarken enten direkte eller via thalamus . Koma er således sammenhengende enten til en omfattende fokal lesjon av FRAA (kompresjon, ødeleggelse), eller (det hyppigste tilfellet) til diffus hjernelidelse. FRAA lesjoner kan være plassert i hjernestammen eller i de cerebrale hemisfærer (særlig i forbindelse med hjerne inngrep , hvor det mesencephalo-diencephalic region er mekanisk komprimert av den hypertensjon som hersker i den kraniale boks).
Det er områder i den normale og uskadede hjernen som er mer forbundet enn de andre (kalt “ nav ”). Den komparative studien av funksjonell MR av mennesker i koma sammenlignet (for 417 områder av hjernen) og friske mennesker, viste en omorganisering av hjernenettverkene i den "akutte" fasen av komaet. Imidlertid, hvis den generelle tilkoblingen til hjernen til mennesker med hjerneskader er bevart, observerer vi i dem at disse knutepunktene mister forbindelsestettheten, mens de normalt mindre rikt forbundne områdene blir transformert til " knutepunkter ". Tap og forstyrrelser av bevissthet som pasienter lider i vedvarende koma kan skyldes frakoblinger mellom bestemte områder av hjernen, inkludert precuneus , og denne delokaliseringen av " navene ". Hver sak kan være forskjellig; funksjonell MR-kartlegging av hjernen kan bidra til å bedre diagnostisere og behandle pasienten.
Det er en diagnose som oftest er åpenbar avhengig av konteksten: trafikkulykke, overfall, fall osv. (et voldsomt sjokk). I noen tilfeller er imidlertid koblingen mellom traumer og koma (så vel som kronologien til hendelser) vanskeligere: hos alkoholikeren, den gamle mannen, barnet, kan traumet gå ubemerket hen (minimale støt kan, i disse skjøre populasjoner, fører til hjerneblødning ), og det kan være en forsinkelse mellom traumer og koma. I alle tvilstilfeller, en nødsituasjon hjernen skanning er viktig, da overføring til nevrokirurgi for terapeutisk ledelse.
Bevisstløshetstilstanden er knyttet til en mer eller mindre dyp dysfunksjon av det stigende retikulerte stoffet (RAS) som ligger i hjernedypet og er skadet av konsentrasjonen av traumatiske sjokkbølger (stereotaksiske fenomener).
Prognosen avhenger hovedsakelig av omfanget av den opprinnelige hjerneskaden (komaets dybde), pasientens alder og generelle tilstand før traumet. Jo mer overfladisk koma, jo yngre pasienten og i god allmenntilstand (generell helsetilstand) før ulykken, jo større er sjansene for utvinning.
Disse årsakene er vanlige, og fører til koma ved akutt og diffus forstyrrelse av hjernefunksjonen. De mistenkes når koma kommer progressivt (ofte innledes med forvirringssyndrom ), assosiert med motoriske fenomener ( asterixis , myoklonus , opposisjonell hypertoni, tremor, fascikulasjoner), uten fokale tegn (unntatt hypoglykemi ), assosiert med krampeanfall, med bevart fotomotorrefleks.
HypoglykemiEkstremt hyppig årsak, noen ganger dødelig utvikling, mens behandlingen er enkel og øyeblikkelig: absorberer sukker . Komaet er urolig og er assosiert med rikelig svetting, tegn på pyramidal irritasjon ( bilateralt Babinskis tegn ) og kramper. Dette rettferdiggjør systematisk injeksjon av glukoseserum i ansiktet av koma uten en åpenbar årsak. Tilbake til bevissthet etter re-sukker er et veldig godt argument for å beholde diagnosen hypoglykemi, a posteriori .
Ioniske lidelser Cerebral hypoksiVed kardiogent sjokk , akutt respirasjonssvikt eller akutt anemi .
Gayet-Wernicke encefalopatiDen encefalopati Wernicke er på grunn av en stor mangel på vitamin B1 (i det alkoholiske og / eller underernært ofte). Pre-comatose delirium er vanlig, motoriske fenomener er fremtredende.
Hepatisk encefalopatiDet er sekundært til avansert hepatocellulær svikt, noe som får giftstoffer (spesielt nukleinsyrer og proteiner) til å bygge seg opp i blodet som normalt blir renset av leveren. En av behandlingene, som ikke er validert, består av administrering av laktulose.
Renal encefalopati (kalt "uremisk")I sammenheng med nyresykdom i sluttstadiet.
Endokrinologiske årsakerHyperosmolar koma eller melkesyreacidose eller diabetisk ketoacidose hos diabetikere , myxedematøs koma av hypothyroidisme , akutt binyrebarkinsuffisiens .
Alvorlig hypotermiMennesker kommer inn i en tilstand av hypotermi når kroppstemperaturen er under 35 ° C.
Akutt alkoholforgiftning eller "etyl koma" oppstår etter en variabel dose avhengig av personen. Det varierer mellom to og fire gram alkohol per liter blod, avhengig av de fysiske forholdene til hver: fettmassen varierer mellom kjønnene og et måltid som tas eller ikke under inntak av alkohol. Terskelen på fire gram er den generelt aksepterte terskelen for å definere inngangen til etyl-koma. Ungdommer og unge mennesker er spesielt sårbare for denne formen for rus under en episode av overdreven drikking .
Legen bør alltid se etter en annen årsak til koma i tilfelle alkoholforbruk: hypoglykemi, hodetrauma, subaraknoidal blødning.
NarkotikaforgiftningAv barbiturater , benzodiazepiner , litiumsalter , trisykliske antidepressiva , etc.
Morfin og derivater (spesielt heroin)Komaet er rolig og dypt, med respirasjonssvikt knyttet til en endring i funksjonen til hjernens respiratoriske sentre. De elevene er svært stramt miose . Koma kan også være etyl.
KarbonmonoksidDen karbonmonoksyd er en fargeløs, luktfri gass som slipper ut fra kjeler eller andre apparater (spesielt oppvarming) defekte eller dårlig vedlikeholdt. Det er spesielt farlig fordi det ikke kan oppdages av mennesker uten at en enhet tillater det. Inhalert monoksid binder seg veldig raskt til hemoglobin (et pigment i røde blodlegemer, en oksygenbærer), spesielt oksygen, for å danne en forbindelse som kalles karboksyhemoglobin, HbCO. De direkte konsekvensene er en reduksjon i tilførselen av oksygen i hele kroppen, noe som fører til kvelning av organene og derfor av hjernen.
De fleste ulykkene som er registrert i Frankrike og i andre land er ofte dødelige, de skjer hovedsakelig om natten når folk sover. Imidlertid er det rapportert om flere rustilfeller i nyhetene og har skjedd i lokaler som bare oppvarmes av og til av hjelpemidler, for eksempel gudstjenester. De første ofrene er da menneskene med svekket luftveisevne med hensyn til vekten og på grunn av høyere metabolisme: de mest utsatte er da barna, og begynner med spedbarnene (som man ikke umiddelbart bekymrer seg for. At de ser ut til å falle. sovende), veldig overvektige mennesker og de som lider av kardiopulmonal insuffisiens (av patologisk eller giftig opprinnelse eller etter en operasjon).
Gassen blir deretter inhalert og folk vil raskt gå tom for oksygen uten å legge merke til det, de vil deretter gradvis falle i forskjellige koma-kategorier og til slutt nå hjertestans.
Så snart de første symptomene dukker opp, evakuer du det aktuelle rommet, åpne ventilasjonskanalene (vinduer, dører og åpninger for dette formålet) konsulter lege for å vurdere graden av skade på mennesker ved denne gassen, og ring deretter et spesialisert team. Til slutt, for å unngå dette fenomenet, er det nødvendig å sjekke husholdningsinstallasjonene regelmessig.
Organofosfat insektmidlerKomaen er rolig, dyp, elever i miosis.
VannNoen ganger referert til som "hydraulisk koma", rammer denne typen koma spesielt unge mennesker og eldre. Det er forårsaket av massiv absorpsjon av vann; vanligvis følger spill som består av å drikke flere liter vann, hvor vinneren er den som drikker mest for de unge; eller ved å ta store mengder vann uten fysiske utgifter for eldre. Det skyldes en betydelig senking av natriumnivået i blodplasmaet, forårsaket av en reduksjon i effektiv osmolaritet og en massiv innføring av vann i det intracellulære mediet.
Ved hjerneinfarkt , subaraknoidal blødning, intraparenchymal blødning, cerebral tromboflebitt .
Ved meningoencefalitt av viral (herpetisk), bakteriell eller parasittisk (malaria) opprinnelse eller kompressiv cerebral abscess.
Godartede eller ondartede svulster ( kreft ) som utvikler seg på bekostning av hjerne parenkym.
Enten ved postkritisk underskudd (dyp koma med bradypnea etter et generalisert anfall), eller ved status epilepticus .
Koma er en medisinsk diagnose; et vitne som griper inn ( førstehjelp ) har ikke muligheten til å skille koma fra en forbigående bevisstløshet. Bevisstløshet preges av:
Så snart redningsmannen merker bevisstløshet, bør han:
Merk : doktrinen fra European Resuscitation Council er aldri å la et bevisstløs offer ligge flatt på ryggen, og det er derfor systematisk å plassere det i en sidestillingsposisjon hvis offeret blir funnet på ryggen, selv i tilfelle mistanke om en ryggrad traumer , og desto mer enkelt ved inntak av alkohol eller giftige produkter i de foregå timer (på grunn av risikoen for å drukne i tilfelle av oppkast, bevisstløshet akselererende de kjemiske effekter i den ukontrollerte fordøyelseskanalen som deretter evakuere deres sure innhold ved reflekshandling på en måte som ikke alltid er synlig for andre vitner, eller i tilfelle betydelig spyttdannelse). På den annen side induserer bevisstløshet stoppingen av de naturlige sammentrekningene av tungen, hvis bakside faller på den eneste effekten av vekten fra sin posisjon på den harde ganen mot den av den myke ganen, som hindrer passering av luft enda lettere når kroppen ligger på ryggen uten å løfte nakken. Sidesikkerhetsposisjonen er den enkle løsningen som unngår disse to risikoene, noe som kan være dødelig på få minutter. Læren kan være forskjellig avhengig av land. Se artikkelen om Airway Clearance .
På slutten av denne vurderingen må de vitale funksjonene stabiliseres (respirasjonssvikt: oksygenbehandling, eller til og med orotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon; sirkulasjonssvikt: infusjon av makromolekyler og vasopressor medisiner osv.), Pasienten er innlagt på en passende avdeling ( avdeling for ICU medisinsk).
For å veilede diagnosen , en forestilling om hodetraumer, en stemningsfull historie (epilepsi, endokrin sykdom, alkoholisme , narkotikamisbruk , etc.), er stoffene som vanligvis tas (spesielt psykotrope medikamenter ), omstendighetene ved komaets koma , skilt advarselsskilt, eventuelle ledsagende skilt, forestillingen om lignende tidligere episoder, må spesifiseres.
Organ etter organ, enhet for enhet: det ser etter tegn på traumer, en alkoholisk lukt i pusten, stikkpunkter (narkotikamisbruk), tegn på infeksjon, etc.
Det må være fullstendig, forsiktig, uttømmende, gjentatt, konklusjonene må registreres skriftlig.
Søk etter meningeal syndromDet manifesteres av stivhet i nakken (motstand mot bøyning av hodet på kofferten), og krever en smittsom vurdering ( blodkulturer og lumbal punktering ) muligens supplert med hjerneskanning.
Undersøkelse av reflekser Søk etter unormale bevegelserFokus eller generelt forekommer ved kort anfall: antyd et epileptisk anfall; eller permanent eller provosert som asteriks eller diffus myoklonus: antyd en metabolsk lidelse.
Studie av følsomme motorveierDet utføres ved å evaluere pasientens respons på smerte (klemming av neglene, brystvorten, sternell friksjon). Den motoriske og atferdsmessige reaksjonen på den skadelige stimulansen blir nøye observert. En tilpasset bilateral reaksjon (tilbaketrekning av lemmen, unngåelse av smerte, grynt) indikerer integriteten til de følsomme motorveiene. En tilpasset reaksjon på den ene siden antyder bare hemiplegi. De mest alvorlige komaene forårsaker upassende smertereaksjoner:
Ny " kognitiv neuroimaging " -test basert på hjernesvar på auditiv stimuli kan tillate klinikere å måle bevissthetsnivå (eller i det minste tilstedeværelse av bevisst mentalt liv) hos gjenopplivningspasienter som kommer fra bevisstløse tilstander (koma, vegetativ tilstand, generell anestesi). Det er basert på hjernens respons på å lytte til lyder med lokale og deretter globale uregelmessigheter.
Sykehusinnleggelse på intensivavdeling er viktig for å sikre optimal pleie og oppfølging. Når det er mulig, er den etiologiske behandlingen prioritert: antikonvulsiv behandling i tilfelle epilepsi, re-sukker i tilfelle hypoglykemi, antibiotika i tilfelle meningoencefalitt, etc.
Også kalt "sedasjon", kunstig koma er koma forårsaket av legen ved administrering av et beroligende eller hypnotisk middel, hvis funksjon er å få pasienten til å sove. Den kunstige komaen kan vare fra noen timer til noen dager og kan behandle en kritisk syk pasient, ofte når pasienten er i ventilator og ikke støtter den godt.
Vitnesbyrd har blitt gitt om tilstander med forandret bevissthet under nevro-beroligende koma, slik som forfatteren Philippe Labro , som i La Traversée beskriver en forvrengt oppfatning av det medisinske miljøet som omringet ham, og det fra psykoanalytikeren Diane Chauvelot , i 47 jours hors la vie, hors la mort: Le coma, en reise i det ubevisste som beskriver en lignende opplevelse, og som teoretiserer den ved hjelp av psykoanalyse , snakker hun om dette emnet en ubevisst "ubunden", "i åpen".