I Frankrike er det betegnet som langvarig sykdom , eller langvarig sykdom ( ALD ), en av de tretti sykdommene som vises på listen designet av fransk helseforsikring . Det gir opphav til full refusjon av omsorg etter etablering av en terapeutisk protokoll .
Langvarige sykdommer som involverer langvarig behandling og spesielt kostbar terapi er inkludert i listen over 29 sykdommer (ALD30) etablert i artikkel D322-1 i trygdekoden.
Rettssystemet til "ALD" er hovedsakelig inkludert i artikler (og følgende): D322-1, L322-3, L324-1 og R324-1 i Social Security Code .
I 2017 hadde 10 millioner mennesker nytte av ALD-ordningen. I 2011 utgjorde helseutgiftene til personer med ALD 14% av de totale helseforsikringsutgiftene.
Merk : Begrepet langvarig sykdom er synonymt med arv med langvarig sykdom tilsvarende listen med tittelen: ALD30.
Opprettet i 1945, har dette systemet, som bærer navnet Long Term Affection , det implisitte oppdraget å begrense utgifter til forsikrede med høye utgifter. Det 100% omsorgssystemet skyldes aldringen av befolkningen , utviklingen av antall kroniske sykdommer , økningen i pleiekostnadene og medisinsk fremgang .
Siden loven n o 2004-810 av13. august 2004relatert til helseforsikring som endrer artiklene L324-1 og L322-3, avgir High Authority for Health uttalelser om langvarige sykdommer, som utgjør hjelpemidler til offentlig beslutningstaking.
Presentert den 24. april 2007, planen "Forbedring av livskvaliteten til mennesker med kroniske sykdommer" presentert av helseministeren, gjenoppliver ALDs helse, økonomiske og politiske utfordring.
Opprinnelig gjaldt ALD fire lange sykdommer. Listen over ALD har utviklet seg til 400 forskjellige patologier gruppert sammen i seksjonen med tittelen: ALD30.
I henhold til artikkel L. 322-3 i sosialforsikringskoden er "langvarige plager forhold som involverer langvarig behandling og spesielt kostbar terapi, noe som gir rett til de som er berørt å få fritak for medbetaling , at er å si full dekning av prosesseringskostnadene, innenfor grensen for refunderbar omkrets ” .
ALD-enheten tillater behandling av pasienter med en kronisk sykdom som krever langvarig behandling og kostbar behandling.
Pasienter som er rammet av sykdommene som er oppført i listene, er unntatt fra å betale medbetalingen :
Det eneste kriteriet for langvarig sykdom er ikke avgjørende for å oppnå full refusjon av ytelser. Kriteriene for alvorlighetsgrad eller varighet tas i betraktning. Dermed er dekretet om22. april 2002erstatter ordene “ hjerteinfarkt mindre enn seks måneder gammel” med “ koronarsykdommer ” og kan bare gi opphav til denne retten hvis det gir alvorlig hjertesvikt.
ALD kan innvilges i tilfelle:
De 29 langsiktige forholdene er:
ALD er et økende problem i menneskelig, helsemessig og økonomisk henseende: nesten 8 millioner mennesker i Frankrike har i dag en av disse tilstandene, antall pasienter har økt med mer enn 5% per år i 10 år. Omsorgen i denne forbindelse utgjør nesten 60% av de totale utgiftene som helseforsikringen godtgjør . I 2000 var gjennomsnittsalderen for opptak 61 og 60% av mottakerne var over 60 år.
De tre hyppigste ALD i 2004 gjaldt omtrent 4,2 millioner forsikrede (64% av de 6,6 millioner ALD): hjerte- og karsykdommer (2134 000, 32%), ondartede svulster (1264 000, 19%), diabetes av type 1 og type 2 (1,211 millioner, 18%). Og til sammen 76% for de første fire gruppene av patologier, tatt i betraktning langvarige psykiatriske tilstander (896 000, 14%).
80% av ALD tilsvarer fire grupper av forhold:
For tre sykdommer er helsesituasjonen generelt mindre god i den nordlige halvdelen av storbyområdet:
Andre ALD har en annen geografisk profil:
Den svært raske økningen i frekvensen av ALD (økning på mer enn 74% per år i gjennomsnitt) skyldes ulike faktorer:
I ti år har antall pasienter innlagt ALD økt med 5% per år; de er nå nesten 8 millioner, og omsorgen for disse forholdene representerer 60% av de totale utgiftene dekket av helseforsikring.
I 2004 var den årlige refusjonen per pasient i ALD rundt € 7.000 , dvs. syv ganger høyere enn for andre forsikrede. Av disse € 7.000 gjelder 57,8% offentlig og privat sykehusinnleggelse, og 20% refusjon av narkotika.
Helsekostnadene er høyere ved sykdomsutbruddet: rundt 10 000 € det første året med ALD, som tilsvarer søket etter diagnosen og den aktive behandlingsfasen, og på dødstidspunktet (7 000 € ).
Dyreste grupper av forhold:
En sterk konsentrasjon av utgifter observeres for alle ALDs kombinert, men også innen hver ALD. 5% av ALD-pasientene står for 41,5% av refusjonene (spesielt med hensyn til hemofili og arvelige metabolske sykdommer).
Andelen helseforsikringskostnader for ALD-pasienter øker over tid, spesielt utgifter fritatt for egenbetaling på grunn av:
Omsorg for mennesker med ALD representerer et økende helseproblem, men også et økonomisk. For å kontrollere helseutgiftene er utfordringene:
HAS bemerket ulikheter mellom ALD med hensyn til medisinske opptakskriterier og understreker dualiteten av målene: medisinsk mål og økonomisk solidaritetsmål. I dag har ALD blitt synonymt med koordinert medisinsk behandling, i fravær av et strukturert overvåkingssystem for alle kroniske sykdommer. Planen for livskvalitet for kronisk sykdom, offentliggjort iapril 2007, er i dag en mulighet til å komme seg ut av denne tvetydigheten.
For å fortsette refleksjonen før endring av unntaksområdet, ønsker HAS å iverksette en offentlig debatt (pasienter, helsepersonell, finansierere og beslutningstakere) om nødvendig skille mellom kvalitet på omsorg og økonomisk fritak om definisjonen av kostbar pleie og kollektiv økonomisk dekning av den forverrede helserisikoen.
Etter analysen av de første atten ALDene (av HAS) når det gjelder behandlingsvei, kostnader og utgifter til egen lomme, ser det ut til at:
Mottakernes forbruk før og etter inngangen til ALD på grunnlag av refusjoner.
I 2003 publiserte CNAMTS en studie om utviklingen av et utvalg av forsikrede som ble innlagt i ALD mellom 1993 og 1998. Denne studien viser etter seks års observasjon etter innleggelsen at: 28% av pasientene blir kurert , 45% er fortsatt i planen og 27% er avdøde.
Den årlige økningen i antall pasienter som ble anerkjent som en langvarig tilstand, “avtok” i 2006-2007, og var mer enn halvannet poeng under det årlige gjennomsnittet fra 1994 til 2004.
2004-reformen endret sterkt forvaltningen av ALD: plass til den behandlende legen, empowerment av pasienten i møte med hans sykdom og hans omsorg. Loven om13. august 2004 identifiserte tre hovedområder når det gjelder forbedring av ALD-systemet.
The High Authority for Health (HAS) ble betrodd av loven i13. august 2004 på helseforsikring flere rådgivende oppdrag:
Disse verktøyene er ment å etablere behandlingsprotokollen som er lovbestemt mellom legen, pasienten og medisinsk konsulent. Omsorgsprotokollen definerer rettighetene og forpliktelsene til pasienten som signerer den. HAS-anbefalingene spesifiserer varigheten, samt listen over prosedyrer og tjenester som er nødvendige for pasienten, som alene må få tilbake 100%.
De 31. mai 2006, HAS har utgitt de første guidene for diabetes og hepatitt C, samt de første generelle anbefalingene om ALD-systemet.
HAS utarbeider guider for pleie av ALD-pasienter: lister over prosedyrer og tjenester, "medisinske guider" som er syntesen av eksisterende faglige anbefalinger. Disse guidene beskriver optimal pleie, nøyaktig pleie.
For de vanligste sykdommene utarbeider HAS også guider for pasienter i samarbeid med foreningene det gjelder. Dette er forklaringer på hovedelementene i omsorgsveien for sykdommen.
Å kontrollere helseutgifter krever bedre forståelse av medisinsk forbruksatferd. I løpet av de siste ti årene har veksten i antall personer i ALD30 (økning i forekomsten av alvorlige sykdommer, økning i forventet levealder, aldring av befolkningen og utvidelse av kriteriene for omsorg til 100%) hatt større innvirkning på økning i utgiftene knyttet til ALD30 enn endringen i gjennomsnittlige kostnader, som forble beskjedne i faste euro. For visse patologier kan utvidelsen av fordelen med ALD til mindre alvorlig berørte pasienter forklare denne utviklingen.
Kostnaden for pleie er også, for samme tilstand, variabel avhengig av pasient. Behandlingsfasen (behandlingsstart, omsorg ved utgangen av livet osv. ) Og sykdommens lengde er spesielt kostnadsvariasjoner. Individuell spredning er også knyttet til heterogeniteten i alvorlighetsstadiene for visse patologier, som vist av arbeidet utført i partnerskap med Haute Autorité de Santé.
For helseforsikring er den største utfordringen å forbedre kostnadseffektiviteten til omsorgen som tilbys; det er også å forsinke sykdomsutbruddet eller dets naturlige forverringsprosess gjennom forebyggende handlinger, for å unngå den påfølgende økningen i pleiekostnadene (komplikasjoner, sykehusinnleggelser og tilhørende patologier). Den medisinsk-økonomiske evalueringen av disse retningslinjene må utvikles.
Akse 1 inkluderer følgende punkter:
Konsekvensene er:
Frekvensen av økning i refunderbare pleieutgifter utenfor byen i ALD har falt betydelig siden 2005, og ble bekreftet i 2006.
Akse 3: Forebygging og søken etter bedre helsetilstandDet er blitt fastslått ved mange studier at kvaliteten på dietten bevarer helsen ved å redusere risikoen for de fleste av disse sykdommene betydelig: kreft, hjerte- og karsykdommer og diabetes, som alene representerte mer enn 67% i 1994. antall ALDs og 57% av utgiftene.
Genetiske faktorer og familiefaktorer, som vi har veldig liten kontroll over, spiller til slutt en mye svakere rolle enn kvaliteten på kosthold, fysisk aktivitet, alkoholforbruk og røyking, som det er viktig å gjøre. Det er mulig å handle på det individuelle og kollektive nivåer.
Forebygging virker på disse fire områdene:
HAS-oppdragene i dette området er:
De stadig høyere kostnadene ved ALD er kjernen i kontroversen forårsaket av opprettelsen av medisinske franchiser , hvis estimerte ressurs vil være ute av proporsjon med økningen i utgiftene. Forslaget fra Martin Hirsch , høykommissær for aktiv solidaritet mot fattigdom , til fordel for et " helseskjold " knyttet til husholdningens inntekt, forutsetter en radikal transformasjon i omsorgen for ALD.
Generelt kan arbeidstakeren, den behandlende legen eller helseforsikringsmedisinske rådgiveren, med forbehold om pasientens samtykke i de to siste tilfellene, be arbeidslegen om å organisere et besøk før gjenoppretting.
Dette er obligatorisk når arbeidsstansen er lenger enn 3 måneder. Enhver ansatt som gjennomgår ALD må derfor være gjenstand for et besøk før gjenoppretting, i den grad hans tilstand krever et avbrudd i arbeidet eller behandlingen i mer enn 3 måneder.
I denne sammenheng kan arbeidslegen ta to avgjørelser:
1) Fitness for arbeidYrkeslegen kan vurdere at den ansatte kan komme tilbake til sin stilling, mens han spesifiserer et visst antall tiltak som skal iverksettes, forutsatt i artikkel L.4624-3 i arbeidsloven. Disse kan gjelde:
Lov nr. 2005-102 av 11. februar 2005 knyttet til funksjonshemming, fastsettes prinsippet om rimelig tilrettelegging, som kommer fra prinsippet om ikke-diskriminering.
De 13. november 2006vedtok FNs generalforsamling den internasjonale konvensjonen om rettigheter for personer med funksjonshemninger, som definerer begrepet " rimelig tilrettelegging " som alle " nødvendige og passende modifikasjoner og justeringer som ikke påfører en uforholdsmessig eller unødig byrde som er gjort, i henhold til behovene i en gitt situasjon for å sikre personer med nedsatt funksjonsevne glede eller trening, på grunnlag av likhet med andre, av alle menneskerettigheter og alle grunnleggende friheter ”. To sentrale begreper bemerkes: begrepene "passende tiltak" og "uforholdsmessig belastning". Faktisk må en ansatt med nedsatt funksjonsevne kunne ha nytte av en tilpasning av arbeidsstasjonen sin. Dette prinsippet er inneholdt i artiklene R.4214-26 ff. I den franske arbeidskoden.
Arbeidsgiveren er pålagt, i medhold av artikkel L.4624-6 i arbeidsloven, å ta hensyn til yrkeslegenes mening, og hvis det er umulig å tilpasse arbeidsstasjonen, må han begrunne årsakene til en slik avvisning. Denne ordningen vil gjøre det mulig for arbeidstakeren å bli holdt i arbeid mens han drar nytte av visse endringer i arbeidsstasjonen. Hans handicap vil derfor bli kompensert, på jobben, fordi det er et spørsmål om å redusere forskjellene mellom arbeidsstasjonen og kapasiteten til den ansatte som er gjeninnsatt i selskapet, ved å ta hensyn til hans handicap. Oppsettet til arbeidsstasjonen kan omfatte flere tiltak:
Kostnaden for å innrede en arbeidsstasjon blir normalt båret av arbeidsgiveren, men han kan søke om tilskudd fra CARSAT eller AGEFIPH hvis arbeidstakeren blir anerkjent som funksjonshemmet.
Etter en fullstendig arbeidsstans kan den ansatte dra nytte av terapeutisk deltid. Det er foreskrevet av den behandlende legen, godkjent av helseforsikringsfondets medisinske råd og godtatt av arbeidsgiveren. Terapeutisk deltidsarbeid gjør at den ansatte gradvis kan integreres på nytt i selskapet. Faktisk vil den ansatte være i stand til å gå tilbake til arbeidsstasjonen sin mens den drar nytte av en reduksjon i antall timer. Det gis for en periode på maksimalt 12 måneder, så det er et overgangstiltak. Varigheten varierer i henhold til den ansattes behov. Reduksjonen i arbeidstid må sammenfalle med reduksjonen i arbeidsmengden, slik at tiltaket er effektivt for den ansatte.
Antall arbeidstimer betales av arbeidsgiveren, mens arbeidstiden ikke dekkes av trygd. Artikkel L. 323-3 i sosialforsikringskoden spesifiserer at " Dagpengene fastsatt i artikkel L.321-1 betales i tilfelle deltidsarbeid av terapeutiske årsaker, i følgende tilfeller: 1 ° Fortsetter å arbeid eller gjenoppta arbeid og utført arbeid er anerkjent som sannsynlig å fremme forbedring av den forsikredes helsetilstand; 2 ° Den forsikrede må gjennomgå omskolering eller yrkesrehabilitering for å få tilbake en jobb som er forenlig med hans helsetilstand ”.
Når det gjelder fraværstillatelser, bestemmer artikkel L.1226-5 i arbeidsloven at en arbeidstaker som lider av en alvorlig sykdom, om nødvendig og uten arbeidsstans, kan ha nytte av "autorisasjoner fravær for å følge de medisinske behandlingene som er nødvendige av hans helsetilstand ”. Imidlertid er arbeidsgiveren ikke forpliktet til å betale den fraværende arbeidstakeren, med mindre det foreligger en tariffavtale eller bedriftsavtale om det motsatte.
2) Manglende evne til å jobbeYrkeslegen kan dessuten anse arbeidstakeren som uegnet til å gå tilbake til sin stilling. Denne inhabiliteten kan være total eller delvis, og kan bare være midlertidig eller være så definitivt. Arbeidsgiveren må så langt det er mulig tilby egnede stillinger i samsvar med uttalelsen fra arbeidslegen. Denne undersøkelsen må gjøres innenfor hans selskap, men også i gruppen som selskapet kan tilhøre. Den ansatte er på sin side ikke forpliktet til å godta disse forslagene.
Dermed, hvis en ansatt er erklært uegnet til sin forrige jobb, og han drar nytte av anerkjennelsen av kvaliteten på funksjonshemmede arbeidstakere (RQTH), kan han være underlagt enheten i den profesjonelle rehabiliteringsavtalen i selskapet: denne enheten kan være supplert med yrkesopplæring og har som mål å gjøre dem i stand til å lære en ny fagfag. Det kan sammenlignes med en tidsbegrenset kontrakt: faktisk er varigheten av CRPE fastlagt av partene, den kan fornyes en gang innen grensen på 18 måneder og kan føre til en permanent kontrakt.
Faglig intervju ved retur til jobbLoven om 5. mars 2014knyttet til yrkesopplæring opprettet det profesjonelle vedlikeholdssystemet. Den må organiseres hvert annet år, men blir systematisk ved lang sykefravær (artikkel L.6315-1 i arbeidsloven). Fagintervjuet er “ viet til hans muligheter for faglig utvikling, spesielt når det gjelder kvalifikasjoner og ansettelse. Dette intervjuet er ikke knyttet til evaluering av arbeidstakerens arbeid. Dette intervjuet inkluderer også informasjon knyttet til validering av ervervet erfaring, aktivering av den ansatte av hans personlige treningskonto, bidrag til denne kontoen som arbeidsgiveren sannsynligvis vil finansiere og råd om faglig utvikling. ".
Dette systemet gjør det mulig å oppdage og støtte ansatte i fare for uegnet for jobben.
Målet med et slikt apparat er å organisere en tilbakevending til arbeid under best mulige forhold, enten det utføres i selskapet på samme stilling eller i en annen, eller om det består av en profesjonell omorientering i en annen bransje.
I praksis kan det således oppstå to situasjoner for å sette opp systemet for å forhindre profesjonell tilbaketrekning:
Videre kan arbeidstakeren dra nytte av den veiledede testen under arbeidsstansen for å teste ferdighetene sine på en arbeidsstasjon. Dette tillater ham derfor:
Når det gjelder gjennomføringen, krever den veiledede rettssaken en rekke tiltak som: meninger fra den behandlende legen og yrkeslegen, bekreftelse fra legetjenesten, evaluering fra sosialtjenesten.
Maksimal betalingstid for dagpenger er 3 år (mot 360 dager for andre).
Den 3-dagers ventetiden før kompensasjon tas kun i betraktning ved første arbeidsstans over en periode på 3 år.
For arbeidstakeren i unntatt ALD er dagpenger fritatt for inntektsskatt.
Tjenestemannen har rett til langvarig sykefravær (CLM) når det viser seg at sykdommen ikke tillater ham å utføre sine oppgaver og gjør det nødvendig for behandling og langvarig pleie hvis det er en funksjonshemmende natur og alvor. Bekreftet (lov nr. .8416 av 11. januar 1984Kunst. 34-2).
Den veiledende listen over forhold som sannsynligvis vil gi rett til CLM, er satt av en ordre 14. mars 1986.
Hvis det kreves permisjon for en tilstand som ikke er på listen, kan den kun innvilges etter konsultasjon med kompetent medisinsk komité. Denne permisjonen varer i maksimalt 3 år, og en ansatt som allerede har oppnådd CLM, kan bare ha nytte av en annen permisjon for samme sykdom, eller en annen sykdom, hvis han har kommet tilbake i arbeid i minst ett år. Langt sykefravær innvilges eller fornys i perioder på 3 til 6 måneder. Varigheten er fastsatt, innenfor disse grensene, på forslag fra medisinsk komité.
I private selskaper:
I offentlig tjeneste:
En langvarig sykdom innebærer ikke automatisk ugyldighet eller opphør av arbeidsavtalen. ALD kan forårsake funksjonshemming, men det er ikke automatisk. Uførhet fører ikke nødvendigvis til at arbeidsavtalen opphører. Så selv om den ansatte lider av permanent delvis funksjonshemming (PPI) på grunn av en langvarig sykdom, kan han fortsatt jobbe. Faktisk er det bare brudd på arbeidsavtalen i to tilfeller:
Hvis arbeidstakers ansettelseskontrakt avsluttes når han ikke faller inn i disse to kategoriene, er det en oppsigelse som anses å være diskriminerende, siden den rett og slett er basert på den ansattes helsetilstand (art. L. 1132-1 i den franske arbeidsloven) .
Den avskjedigede arbeidstakeren kan da få gjeninnsetting og erstatning ved å legge beslag på Arbeidsretten. I tilfelle diskriminering er dommere ikke pålagt å respektere de nye erstatningstakene som er satt i tilfelle urettferdig oppsigelse.
Arbeidstakeren har en lojalitetsplikt overfor arbeidsgiveren. Imidlertid forplikter ingenting ham til å gi ham informasjon om hans private liv. En ansatt som er anerkjent som en funksjonshemmet arbeider av Commission for the Rights and Autonomy of Persons with Disabilities (CDAPH) og som ikke informerer arbeidsgiveren om funksjonshemming, begår ikke en feil. Informasjon om hans helsetilstand kan bare overlates til yrkeslegen som selv er bundet av medisinsk konfidensialitet overfor arbeidsgiveren. Imidlertid vil den ansatte derfor ikke kunne dra nytte av arbeids- eller arbeidstidsordninger. På dette punktet er det mer i hans interesse å informere arbeidsgiveren.
Retten til respekt for privatlivet er dermed beskyttet. Et svar fra ministeren minner om at beslutningen om å informere arbeidsgiveren eller yrkeslegen om hans tilstand som mottaker av statusen som funksjonshemmet arbeidstaker, må være et resultat av en personlig og frivillig tilnærming fra vedkommende.
Til slutt, i henhold til artikkel 9 i borgerloven, har alle rett til respekt for privatlivet.