Loganair Flight 6780 | |||
Den Saab 2000 involvert i hendelsen (G-LGNO), her avbildet idesember 2016, For drift av Loganair , så ærligheten til Flybe . | |||
Kjennetegn ved ulykken | |||
---|---|---|---|
Datert | 15. desember 2014 | ||
Type | Virkning av lyn | ||
Nettstedet | Cirka 13 kilometer øst for Sumburgh lufthavn , Shetlandsøyene , Skottland | ||
Kontaktinformasjon | 59 ° 52 ′ 56 ″ nord, 1 ° 05 ′ 07 ″ vest | ||
Enhetsfunksjoner | |||
Enhetstype | Saab 2000 | ||
Selskap | Loganair | ||
N o Identifisering | G-LGNO | ||
Opprinnelsessted | Aberdeen lufthavn , Skottland | ||
Destinasjonssted | Sumburgh lufthavn , Shetland , Skottland | ||
Fase | Nærme seg | ||
Passasjerer | 30 | ||
Mannskap | 3 | ||
Død | 0 | ||
Overlevende | 33 (alle) | ||
Geolokalisering på kartet: Shetland
| |||
De 15. desember 2014En Saab 2000 utfører fly Loganair 6780 mellom Aberdeen og skjærgården av Shetland , i Skottland , ble truffet av lynet under sin tilnærming til flyplassen Sumburgh .
Mens flyet ble forberedt på å lande på rullebane 27 på Sumburgh lufthavn, avbrøt pilotene innflygningen på grunn av dårlige værforhold vest for flyplassen og satte kursen sørover når flyet ble rammet av lynet . Den Kapteinen tok kontroll, men flyet reagerte ikke som forventet. Etter å ha nådd 1220 meter over havet , slo flyet seg ned til en maksimal holdning på 19 ° , overskred maksimal driftshastighet med 80 knop ( 148 km / t ) (VMO) og oppnådde en nedstigningshastighet på 9.500 fot / minutt (2895 meter / minutt). Flyet begynte å klatre etter å ha nådd en minimumshøyde på 1100 fot (335 meter) over havet. Pilotene ble tvunget til å snu og komme tilbake til land på flyplassen. 'Aberdeen , hvor han hadde tatt av. Etter en times flytur landet flyet, sammen med sine 30 passasjerer og 3 besetningsmedlemmer, trygt.
Registrerte data viste at autopilot forble engasjert, selv etter lynet traff flyet, i motsetning til hva pilotene hadde forestilt meg, og nese-up bek innganger til de flygekontrollene laget av pilotene. Ble motvirket av autopilot pitch trim -funksjon, som ga en nese-ned inngang for å gjenvinne den valgte høyden på 2000 fot (610 meter).
Etter hendelsen og publiseringen av etterforskningsrapporten fra Air Accidents Investigation Branch (AAIB), blir det gitt fem sikkerhetsanbefalinger angående kravene til design og sertifisering av autopilotsystemet.
Det involverte flyet er et Saab 2000 , registrert G-LGNO, som gjorde sin første flytur iMars 1995. Den ble drevet av to Rolls-Royce AE 2100A turbopropmotorer og hadde 26 672 flytimer på ulykkestidspunktet. Den Saab 2000 er et tomotors, turbopropfly designet for å bære opp til 53 passasjerer. Den ble sertifisert i 1994 og produksjonen opphørte i 1999 etter bygging av 63 fly.
Flyet har en maksimal driftshastighet (VMO) på 270 knop ( 500 km / t ) over 3.352 meter ( 11.000 fot ), noe som reduseres til 250 knop ( 463 km / t ) under 2743 meter (9.000 fot). Under sertifiseringstestene var maksimal hastighet nådd 318 knop ( 589 km / t ).
Den 42 år gamle kapteinen har vært flyselskapsansatt siden 2005. Han har 5780 flytimer, inkludert 143 på Saab 2000 . Før flyr denne typen fly, fløy han Saab 340S og fikk sin typerettighet på en Saab 2000 iaugust 2014.
Den co-pilot , i alderen 35, har vært ansatt i selskapet siden tidlig i 2014. Hun har 1054 flytimer, inkludert 260 på Saab 2000 . Den fikk sin typevurdering på flyet iMai 2014.
Det skotske flyselskapet Loganair er et franchise av Flybe , et britisk lavprisflyselskap frem til september 2017, der det blir uavhengig. På tidspunktet for hendelsen, ble det derfor opererer under et Flybe livery og sine hvite og blå farger.
Før flyturen var flyet i god stand uten tilsynelatende mangler. Selv om været i Aberdeen var behagelig, krevde prognosen for Sumburgh tordenvær med regn , snø , hagl og vind på opptil 60 knop ( 111 km / t ) tidlig på kvelden.
De to pilotene, ledsaget av 30 passasjerer og et medlem av kabinbesetningen , fullfører en begivenhetsløs rotasjon fra Aberdeen til Sumburgh og tilbake, og forbereder seg deretter til den andre rotasjonen med kapteinen som piloten i ordrer. For å fullføre flyvningen som varer omtrent en time, trengs 1828 kilo drivstoff. For å dra nytte av den lavere prisen på drivstoff i Aberdeen fylte pilotene tankene, og den faktiske drivstofflasten var 3000 kilo.
Etter en jevn flyging, sank flyet ned til 610 meter over havet og hvilte ved innflygingen omtrent 9 nautiske mil (17 kilometer) øst for flyplassen. Da flyet dreide sørover mot rullebanen, ble det slått av lyn , som tok kontakt med flyrammen på radomenivå , rett foran cockpiten , og sprang opp ved APU - hjelpekraftenhet - i bakenden av fly. Et " ball lyn " dukket opp kortvarig i hytta like før støt. Kommandanten, i full radioutveksling, slutter overføringen og tar umiddelbart kontroll over flyet, der han begynte å gjøre oppføringer pitch to pitch på flykontrollene . I løpet av denne tiden sender medpiloten en nødanrop - Mayday - til flygelederen , som tilbyr "alle alternativene" til mannskapet for en innflyging eller en avledning.
Flyet begynte da å klatre, men kapteinen innså at hans økende innsats for flykontrollene ikke så ut til å ha den ønskede effekten. Bipiloten brukte også nesehøydeinnganger, men oppfattet også at flyet ikke reagerte som forventet. Pitch and roll compensator error indications vises på Main Flight Displays (PFDs) sammen med autopilot tonehøyde og rullkompensator feiladvarsler . Kapteinen ba derfor sin pilot om å aktivere nødheisens trimbryter , men dette hadde ingen effekt, siden systemet ikke oppdaget den nødvendige feiltilstanden for å tilkoble nødbryteren.
Flyet nådde 4000 fot (1220 meter) over havet nivå når holdning pitched ned og begynte å stige. På dette tidspunktet fører ugyldige data fra en av flydatamaskinene til at autopiloten kobler ut mens tonehøyde på dette tidspunktet er nesten helt nese ned. Maksimal nedstigningshastighet var 9.500 fot / minutt (2.895 meter / minutt). Pitch-holdningen nådde 19 ° nese ned og hastigheten 330 knop ( 611 km / t ), det vil si 80 knop ( 148 km / t ) mer enn flyets maksimale driftshastighet (VMO). I løpet av denne tiden fortsatte kontrolleren av og til å informere pilotene om høyden .
Pilotene holdt inngangene pitch to pitch, og flyet begynte å klatre. Som minimumshøyden nådd (1100 fot, - 335 meter -, over havet) er kontaktet, jo Ground Proximity Warning System (EGPWS) genererer "vask rate" varsler (. Vask rente ) og “oppstigningen” ( pull-up ). Kapteinen brukte full kraft og flyet begynte å klatre. Stigningen fortsatte og flyet omdirigert til Aberdeen , cruising på flygenivå FL240 (24.000 fot, eller 7,315 meter), og flyet tok bakken trygt.
Etter fakta åpnet Air Accidents Investigation Branch (AAIB), det britiske organet som er ansvarlig for etterforskning av luftulykker i Storbritannia , en etterforskning av hendelsen.
Først ble det gjennomført en detaljert inspeksjon av flyet. Noen små sotmerker med skade på radomeoverflaten samt lette varmeskader inne var til stede, men uten hull. APU- eksos ble skadet av seksjoner av smeltet metall , men ingen andre skader ble avslørt. Tester og inspeksjoner av heiskontrollsystemet og autopilotsystemet avdekket ingen avvik.
Undersøkelse av været informasjon indikerer at luftfartøyet har hatt en effekt av et lyn "utløst" ( 'utløst' lynnedslag ), som har blitt detektert og registrert ved posisjonen av luftfartøyet i 19 timer 10 min 20 s ved et lyn deteksjonssystem brukt av Met Office , Storbritannias nasjonale meteorologiske tjeneste .
Umiddelbart etter lynnedslaget utfører de to pilotene nese-opp- handlinger på flykontrollene , for å fortsette kanselleringen av innflygingen, noe som samtidig gir liten økning i motoreffekt, og som fører til klatring av flyet. Den kompensator av banen (som styres av autopiloten ) deretter begynte å bevege seg i motsatt retning forsøker å gjenvinne den høyde valgt 2000 fot (610 meter). Mens autopiloten fortsatt var engasjert, måtte pilotene bruke en styrke på nesten 11 kilo (24 lbf ) for å flytte heisen. I løpet av de neste to og et halvt minuttene ble en økende kraft påført kontrollene som kontinuerlig oversteg den for autopiloten, mens autopiloten fortsatte å beordre trimmen til en nese ned, men flyet, med flere kraftendringer. fortsatte å klatre, i flere etapper, mot 4000 fot (1220 meter).
Da flyet nådde 4000 fot over havet , utøvde pilotene mer enn 36 kg (80 lbf ) trykk på flykontrollene, som var nesten helt akterut (ute av posisjon). Nese opp). Autopiloten fortsatte å kontrollere nesedunen og i omtrent 10 sekunder holdt flyet seg på litt over 4000 fot, i løpet av hvilken tid holdningen begynte å avta, og flyet akselererte ettersom tonehøyde-autoriteten ble større enn flykontrollmyndigheten, helt nese -opp.
Pitch trim stoppet da i underkant av 9 ° nese ned (til maksimalt 10 ° ), og på mindre enn 5 sekunder falt flyet ned til 457 meter / minutt og akselererer, på hvilket tidspunkt motoreffekten er redusert til 50 %. Flyet fortsatte å synke ned og akselerere og kraften ble ytterligere redusert til omtrent 5 % (tomgang). Imidlertid, 6 sekunder senere, da flyet var 1100 meter (1100 meter) med en vertikal hastighet på 4250 fot / minutt (1295 meter / minutt) (økende) og en holdning på 10 ° i nesen ned, kobles autopiloten ut.
Pilotene opprettholdt flykontrollene i nese-opp-stilling, brukte pitch-up trim og full motoreffektkontroller, og flyet begynte å klatre da varselsystemet for nærhet til bakken (EGPWS) utstedte et varsel om " sink rate " . Dette ble fulgt av " pull-up " varsler de neste 9 sekundene, der den maksimale registrerte nedstigningshastigheten var 9.500 fot / minutt (2.895 meter / minutt) når flyet passerte 487 meter (1600 fot).
De AAIB notater at”autopilot, sensing at flyet var over valgte høyde på 2000 fot, begynte å nesen ned for å gjenvinne den høyden. Da autopiloten fremdeles var engasjert, var kontrollstyrkene som sjefen opplevde (imot hans inngrep) høyere enn vanlig for en rorbevegelse, og han fant ut at flyet ikke oppførte seg normalt. Han kan ha tilskrevet dette en feilstyring forårsaket av lyn. I tillegg, ifølge etterforskningsrapporten, koblet «autopiloten seg ut med en nese-ned-holdning på 10 ° på grunn av svikt i flycomputer nummer 2 ( ADC, Air Data Computer ). Hvis dette ikke hadde skjedd, ville autopiloten koblet ut når flyet nådde sin grensehøyde på 17 ° nese nedover ”.
En analyse av opptakeren av flydata (FDR) avdekket at datamaskinens flykontroll nummer 2 ( FCC Flight Control Computer ) forårsaket frakobling av autopiloten til 19 timer 13 fordi den manglet data eller mottok dårlige data fra ADC 2 i en periode på kl. minst 99 millisekunder. Rapporten sier at "det var ingen påfølgende feil i flycomputeren førmars 2015derfor ble ADC 2 ikke trukket tilbake for videre etterforskning ”. Det ser derfor ut til å være sikkert at hvis en feil i en av flydatamaskinene ikke hadde oppstått, mens flyet allerede var i en nese-ned-holdning, ville pilotene sannsynligvis ikke ha vært i stand til å gjenvinne kontrollen over flyet og sistnevnte. har krasjet til sjøs.
I sin endelige rapport om hendelsen publisert i september 2016, Air Accidents Investigation Branch (AAIB) uttaler at “kapteinens handlinger i etterkant av lynnedslaget besto av å lage manuelle innganger til flykontrollene , noe som ser ut til å ha vært instinktivt og kan ha vært basert på hans hypotese om at autopiloten ville koble fra i tilfelle lynnedslag. Imidlertid frakoblet sistnevnte ikke og forsøkte å opprettholde en målhøyde på 2000 fot (610 meter) over havet ved å justere nese- ned- trimmen mens kapteinen foreta pitch- poster på pitch up . ”Styrken på kontrollene som kapteinen følte var høyere enn normalt da autopiloten motarbeidet hans inngrep, og han kan ha tilskrevet dette en funksjonsfeil på flykontrollen forårsaket av lyn. Han husket ikke at han hadde sett eller hørt noen av lyd- eller visuelle advarsler som indikerte at autopiloten fortsatt var engasjert. Dette er sannsynligvis resultatet av en kognitiv tunnel ”.
Videre fortsetter rapporten: «Kapteinen påførte og vedlikeholdt nese-opp. Autopiloten nese-ned trim autoritet overskred imidlertid kapteinen nese-opp autoritet og flyet slo ned og ned, og nådde en maksimal nedstigningshastighet på 9.500 fot / minutt (2.895 meter / minutt). Autopiloten koblet seg deretter ut på grunn av ugyldige data fra en av flydatamaskinene , noe som gjorde at kapteinens nesehøyde-kontroller kunne tre i kraft. Flyet begynte å klatre like før de nådde en minimumshøyde på 1100 fot (335 meter) over havet ”.
Av 22 typer trafikanter som ble undersøkt, var Saab 2000 den eneste som hadde en autopilot som, når den var engasjert, viste alle tre attributtene:
I tillegg påpeker AAIB-rapporten at "en annen faktor som bidro til denne hendelsen var det faktum at ved høy hastighet har tonehøyde mer autoritet over heisen enn flykontrollene. Dermed, selv med kontrollpinnen trukket, i nese-opp-stilling, kunne ikke piloten forhindre at nesen på flyet senket seg.
I en studie kalt " Startle Effect Management ", bestilt av European Aviation Safety Agency (EASA) og publisert i 2018, bemerker forskerne at hendelsen er "et interessant der alvorlighetsgraden ikke ble definert av årsaken til overraskelsen (i dette sak, lyn) men av rekkefølgen av hendelsene som fulgte. Faktisk, etter lynet, var flyet fullt funksjonelt, og en enkel frakobling av autopiloten ville ha vært nok til at pilotene kunne manøvrere flyet slik de ønsket. Imidlertid reduserte overraskelseseffektene, sannsynligvis forbundet med stress, pilotenes kognitive sinnstilstand for å foreta umiddelbare manuelle innganger, uten å ignorere andre kontrollmåter. Selvfølgelig er den alternative hypotesen at kapteinen (tenker at autopiloten hadde koblet ut på grunn av lyn) kan ha antatt at hans manuelle overstyringssystem ble tuklet med og utløste hans bekreftelsesforstyrrelse i den retningen. Dessverre, hvis pilotene hadde avstått fra en øyeblikkelig manuell reaksjon, kunne det ha vært mulig at det sekundære problemet med å bekjempe autopiloten ble fullstendig unngått og ført til en mye tryggere flytur ”.
For å unngå en lignende repetisjon av tap av kontroll på grunn av autopilotdrag på Saab 2000 og andre flytyper, blir det gitt fem sikkerhetsanbefalinger gjort oppmerksom på det europeiske sikkerhetsbyrået. Aviation Safety (EASA) og Federal Aviation Administration (FAA) i USA , inkludert "overhaling av utformingen av autopilotsystemet til Saab 2000 samt andre fly og kravet til modifikasjoner for å sikre at autopiloten ikke skaper en potensiell fare når mannskapet bruker makt til flykontrollene ”.
: dokument brukt som kilde til denne artikkelen.
Sluttrapport