Spesialitet | Pulmonologi og thoraxkirurgi |
---|
CISP - 2 | R83 |
---|---|
ICD - 10 | J86 |
CIM - 9 | 510 |
Sykdommer DB | 4200 |
MedlinePlus | 000123 |
medisin | 298485 |
medisin | med / 659 |
MeSH | D016724 |
En empyema eller empyema pleural , er en akutt bakteriell infeksjon i pleurahulen , som ofte oppstår som et resultat av lungebetennelse . Når de to infeksjonene er samtidige, kalles det pleuropneumopati.
Purulent pleuritt er akkumulering i pleurarommet, som skiller lungen fra brystveggen, av væske infisert med bakterier. Begrepet empyema brukes også, så vel som det av pyothorax.
Når det er en samtidig lungeinfeksjon, kalles det pleuropneumopati eller pleuropneumoni.
Hippokrates anses å være den første som beskriver infeksjoner i lungehinnen, uten å erkjenne den eksakte eksistensen av lungehinnen. Imidlertid gjenkjennes purulent pleuritt i en gruppe tilstander, når han beskriver peripneumonia ( nåværende lungebetennelse ) og pleuritt (fra gresk pleuron, side) som begge kan bli til empuos (bronkopulmonal abscess så vel som pleurisy. Purulent).
Det purulente utfallet av en lungeinfeksjon er en modell for hippokratisk medisin, med forestillingene om koksjon (forberedelsestid for "matlaging" humor), krise (paroksysme der pasienten dør eller overlever) og lysis (helbredelse ved oppløsning eller evakuering).
”Når det gjelder resultatet av pleuropneumonia dannes det en abscess, det er feber, tørr hoste, dyspné; føttene hovner opp, neglene og tåneglene trekker seg tilbake [digital hippokratisme]. "
Hippokrates indikerer at empuos kan evakuere ved bronkiene (han gir matoppskrifter for å hjelpe oppspytt), sprekke eller forbli i "hulrommet" (pleural for en moderne) hvis eneste utgang er kirurgisk:
“Etter en stund øker feberen, siden blir sår; den liggende stilling , ikke på sunn side, er tilgjengelig på den berørte side (...) du gjør, siden der det er hevelse og smerte over snittet så lavt som mulig, i stedet for bak hevelse som 'fremover, slik at evakueringen av pussen er lett. Du vil kutte mellom ribbeina, med en konveks skalpell , huden først; tar deretter en spiss skalpell, pakk den opp til punktet med en klut og la lengden på tommelen være fri; så vil du kjøre instrumentet. Etter å ha sluppet ut så mye puss som du anser som passende, vil du sette opp en ubleket lin telt , som du vil knytte med en tråd. Du vil evakuere pus en gang om dagen ”.
Fra den tiende dagen foreslår han en vasking ved å injisere, med en kanyle, lunken vin og olje, hvorfra injeksjonen om morgenen om kvelden, om kvelden om morgenen evakueres. Det gir prognoser:
“Dette er det som indikerer at pasienten vil overleve: Hvis pus er hvit og ren og inneholder blodfibre, er det en god sjanse for utvinning. Men hvis pus flyter som eggeplomme samme dag, eller hvis den går tykt, gulaktig og illeluktende dagen etter, bukker pasientene etter at pus har evakuert ”.
I moderne tid stammer den første medisinske avhandlingen viet til emnet fra 1528 av Andrea Turini (1473? -1543). Diagnosen er raffinert fra det XVIII th århundre Auenbrugger på slagverk (1761), René Laennec på auscultation (1826), Wilhelm Röntgen på radiologi (1895). Med bakteriologi (fra 1880) oppdager vi at purulent pleuritt, til tross for deres tilsynelatende homogenitet, kan assosieres med mange forskjellige bakterier. Den behandling, basert på drenerings friluft i pleurahulen, forblir stort sett den samme fra antikken til XX th århundre. Det var Evarts Graham som i 1925 publiserte tre av hovedledelsesprinsippene som ligger til grunn for moderne behandling: bruk av et lukket dreneringssystem, rask sterilisering og kollaps av det abscesserte hulrommet for å unngå kronisering, og til slutt ernæringspleie. Han hadde jobbet med emnet under influensaepidemien i 1918 , og anvendelsen av disse prinsippene av USAs militær førte til en drastisk reduksjon i dødeligheten til soldater under epidemien, fra 70% til 3,4%.
Til tross for innføring av antibiotika i den andre halvdel av det XX th -tallet, empyem forbli en potensielt alvorlig infeksjon XXI th århundre.
Det er ikke alltid mulig å identifisere de ansvarlige bakteriene, hovedsakelig når antibiotika allerede er gitt. Bakteriene er forskjellige, avhengig av om infeksjonen er samfunn eller nosokomial (omtrent en fjerdedel av pasientene), men også mellom voksne og barn.
En serie fra 2011 fokusert på bakterier som er funnet hos voksne. I sammenheng med samfunnsinfeksjoner er streptokokkinfeksjoner (28%), deretter anaerobe bakterier (21%) og Staphylococcus aureus (15%) de hyppigste. På den annen side, i nosokomiale infeksjoner, er den hyppigste bakterien Staphylococcus aureus (27%), etterfulgt av streptokokker (20%) og enterobakterier (20%); anaerobe bakterier forårsaker bare 14% av infeksjonene.
Infeksjon opptrer vanligvis etter samfunnskjøpt bakteriell lungebetennelse. Omtrent halvparten av pasientene med bakteriell lungesykdom utvikler parapneumonisk pleural effusjon som kan bli smittet andre.
Etter en kraftig reduksjon med ankomsten av antibiotika, har forekomsten av purulent pleuritt økt siden midten av 1990-tallet, både hos voksne og hos barn, men er ikke knyttet til en større frekvens av pneumopatier. Endringen er snarere knyttet til en modifisering av bakterienes patogenitet så vel som av pasientens immunbakgrunn. De viktigste risikofaktorene for å utvikle purulent pleuritt etter lungebetennelse er alder over 65 år, alkoholisme , diabetes og immunsuppresjon (HIV- infeksjon , immunsuppressiv behandling etter organtransplantasjoner ).
Purulent pleuritt kan imidlertid utvikle seg under andre omstendigheter enn en lungeinfeksjon. Etter et brysttraume kan en hemothorax (opphopning av blod i lungehinnen ) bli superinfisert. I tillegg kan en infeksjon i lungehinnen oppstå etter thoraxkirurgi, spesielt etter en pneumonektomi .
Det er tre stadier i utviklingen av purulent pleuritt: eksudativ, fibrino-purulent og encysted (også kalt "organisert").
Den ekssudative fasen er den raske konstitusjonen av en steril effusjon ("ekssudat"), rik på proteiner. Analyse av væsken finner ingen bakterier, og en glukosekonsentrasjon større enn 60 mg / dL med en pH større enn 7,2 og et lavt LDH- nivå. Væske vises på grunn av større permeabilitet av kapillærkarene i lungehinnen. Mesothelialcellene i lungehinnen spiller en viktig rolle i initieringen av den inflammatoriske kaskaden, ved å virke som fagocytter og ved å utløse en inflammatorisk respons når den aktiveres av bakteriene. Den inflammatoriske responsen, ved sekresjon av cytokiner og proteaseenzymer , rekrutterer hvite blodlegemer (spesielt polynukleære nøytrofiler og fagocytter ) til lungehinnen. En passende antibiotikabehandling, startet raskt, tillater vanligvis utvinning på dette stadiet. Imidlertid, i tilfelle infeksjon av en aggressiv bakterie, eller et svekket immunsystem, vil pleuritt fortsette å utvikle seg.
I løpet av den fibrino-purulente fasen er væsken rikelig og blir tykk og overskyet. Analyse av væsken finner en stor mengde polynukleære nøytrofiler , og den aktuelle kimen blir ofte funnet. Glukoseinnholdet kollapser når pH blir surere og LDH-nivåene stiger kraftig. Den fibrin , fra inflammatoriske prosesser, legger seg raskt inn i pleurahulen. Disse avleirene skaper hodelag som gradvis partisjonerer effusjonen i uavhengige væskeceller.
Til slutt, i løpet av encystedfasen, migrerer fibroblaster fra ekssudatet til de to lagene i lungehinnen. Væsken er alltid uklar og kan få et gelatinøst utseende. Avsetningene av fibroblaster og deres spredning fører til at det ser ut til en tykk og stiv matrise på overflaten av lungen, noe som til slutt kan føre til et restriktivt syndrom. Hvis ubehandlet, kan empyema utvikle seg til fistulisering mot en bronkus, unntatt mot huden.
Purulent pleurisy presenterer som en pleural effusjon ledsaget av feber . Foran denne tabellen handler det om en av de tre nødsituasjonene som skal elimineres, med hemothorax og lungeemboli .
Diagnosen stilles ofte under en opparbeidelse for nylig brystsmerter, som kan være ledsaget av hoste og kortpustethet . En lungeinfeksjon har noen ganger allerede blitt diagnostisert i dagene eller ukene før; når det ikke har vært det, ser avhøret etter en episode av nylig feber ledsaget av luftveissignaler. Utviklingsutbruddet er generelt snikende, og kan føre til en gradvis forverring av den generelle tilstanden hos pasienter med allerede endret terreng.
Den kliniske undersøkelsen fant tegn på pleural effusjon: avskaffelse av vesikulær murring og overføring av vokale vibrasjoner til auskultasjon , og sløvhet til perkusjonen ved siden av effusjonen. De kliniske tegnene kan imidlertid være ganske grove, noe som gjør diagnosen vanskelig, spesielt i tilfelle septat effusjon eller tilhørende lungebetennelse.
Røntgen av brystet foran og på siden blir tatt før punktering. Hun kan finne enten en gratis pleural effusjon eller en encystet effusjon.
Vanlig pleura-ultralyd lokaliserer en oppsamlet samling, mulig septasjon og pleural fortykning. Det styrer pleurapunktur.
Vanligvis blir en brystskanning gjort som en annen linje, på jakt etter en årsak og tilhørende lesjoner (bortsett fra infeksjonen). Det gjør det også mulig å utforske morfologien til effusjonen, og spesielt å lete etter tilstedeværelsen av partisjoner eller encystment før pleural drenering eller kirurgi. Dette gjør det mulig å veilede gesten og å unngå lungesår under realiseringen.
De gjøres hovedsakelig på væsken fra pleurapunktur . Væsken kan være fiskeaktig eller purulent i utseende. Grønnaktig, noen ganger stinkende, fremkaller den anaerobe bakterier.
Biokjemiske analyser viser at det er et ekssudat . En pleural pH på mindre enn 7,20 er en faktor i utviklingen av pleuritt mot purulens.
Cytologisk analyse viser en overvekt av endrede polymorfonukleære celler .
Systematisk utføres det raskt for å tilpasse antibiotikabehandlingen så raskt som mulig (allerede utført på en sannsynlig måte). Det gjøres med Gram-flekk og kultur i aerobe og anaerobe medier.
I spesielle tilfeller, avhengig av diagnostisk orientering, kan en pleural biopsi være nyttig. Det kan også gjøres under en thoracoscopy , som visuelt styrer biopsien, vurderer lesjonene, samtidig som det er mulig å behandle prosedyrer, spesielt i tilfelle purulent septatpleuritt.
Behandlingen av purulent pleuritt var gjenstand for publiseringen av anbefalingene fra "British Thoracic Society" fra 2010.
Behandlingen av purulent pleuritt er like mye basert på en tilpasset antibiotikabehandling som på kirurgisk evakuering av effusjonen. Støtte gis i et spesialisert miljø.
Effusjonen kan evakueres på flere måter. Målet er å oppnå en mest mulig fullstendig evakuering av effusjonen, samt å sikre en god lungeutvidelse.
En enkel evakuering av pleural punktering kan noen ganger utføres, men pleural drenering er ofte nødvendig. En fibrinolyse kan fullføre drenering. Til slutt, i nærvær av en septateffusjon, kan pleural debridering utføres ved thoracoscopy .
Det er ingen enighet om de respektive indikasjonene for drenering med fibrinolyse og kirurgi.
En mistenkt pleurainfeksjon er en smittsom nødsituasjon som krever bredspektret antibiotikabehandling, som kombinerer to antibiotika, avhengig av den kliniske sammenhengen, og deretter tilpasses i henhold til antibiogrammet.
Dødsraten varierer avhengig av den underliggende generelle tilstanden.
Anbefalinger: