Organ | lunge |
---|---|
Se først | thoracotomy |
Indikasjoner | ikke-småcellet lungekreft |
Verdenspremiere |
for godartet lesjon: 1931 ( Rudolf Nissen ) |
Den pneumonectomy eller pneumonectomy er kirurgisk fjerning av en hel av lungene . Fjerningen av en enkelt lunge-lobe kalles mer spesifikt en lobektomi , og den for et segment av en lobe- segmentektomi . Prosedyren utføres oftest for lungekreft i brystet, når svulsten er nær lungeroten, kalt hilum.
Før 1931 resulterte alle forsøk på pneumonektomi (uavhengig av den underliggende sykdommen) på kort eller middels sikt pasientens død, enten ved blødning eller ved infeksjon. De tidligere beskrevne teknikkene var basert på masseligering av lungens hilum (som resulterte i bronkial fistel og infeksjon i hulrommet, eller til og med erosjon av lungearterien som førte til døden ved massiv blødning); i et forsøk på å forhindre disse komplikasjonene, ble thoracoplasty ofte utført samtidig, men uten å lykkes. Evarts Graham hadde i 1923 utgitt en teknikk for cautery pneumonectomy , i flere operative stadier utført med flere dagers mellomrom, og som ikke var en anatomisk ablasjon av lungen, men en voldsom cauterization, under lokalbedøvelse, av lungehilum.
Rudolf Nissen utførte den første vellykkede pneumonektomi i Berlin i 1931. Pasienten var en 12 år gammel barn som ble knust til thorax av en vogn, og som led av tilbakevend venstre lungebetennelse på grunn av følgetilstander atelektase av lungene. Nissen fortsatte i flere stadier, først kuttet nervernerven i sin livmorhalsdel for å redusere størrelsen på pleurahulen, deretter ved å utføre en pakking av hulrommet og en parietektomi som involverte tre ribbuebuer . To uker senere utførte han masseligering av lungehilum. To uker senere fjernet han endelig den nekrotiske lungen. Den postoperative perioden ble preget av en bronkial fistel som helbredet spontant. Et år senere var Cameron Haight i Ann Arbor i Michigan vellykket pneumonektomi under lignende forhold hos en ungdom med alvorlig lungesykdom , igjen uten komplikasjoner på den tiden.
Den første vellykkede kreftpneumonektomi ble utført i Saint-Louis av Evarts A. Graham den5. april 1933. Pasienten var en 48 år gammel gynekolog , James Gilmore, som hadde hatt hoste i syv måneder og led av et plateepitelkarsinom som opprinnelig befant seg i venstre øvre lobe.
Noen få måneder etter Grahams intervensjon utførte Edward Archibald i Montreal den første pneumonektomi med disseksjon og separat ligering av elementene i lungehilumet. Igjen var dette en venstre pneumonektomi, denne gangen hos en 31 år gammel mann med lungesarkom. Rett etter lyktes også William F. Rienhoff i to venstre pneumonektomier med samme teknikk på Johns Hopkins Hospital . Han var den første til å understreke viktigheten av en separat ligering av elementene i hilum for å forhindre bronkial fistel og dermed postoperativ infeksjon:
“Den separate ligeringen av karene og den minste skaden på bronkusen ved suturering av den, muliggjør øyeblikkelig helbredelse av bronkiale slimhinner. Hovedbronkien skal være snittet i nærheten av luftrørsforgreningen, og etterlate en kort stubbe ... Bronkusen skal ikke skilles fra peribronchialvevet ved disseksjon ... Bronkialarterien skal bindes på nivået av bronkialdelen. "
- Rienhoff Jr WF, “Pneumonektomi. En foreløpig rapport om den operative teknikken i to vellykkede saker. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital 1933; 53: 390.
Disse forskriftene er fremdeles anerkjent i dag som viktige elementer i forebygging av bronkiale fistler.
Det var i 1938 at Clarence Crafoord publiserte en monografi som standardiserte den kirurgiske teknikken til pneumonektomier slik den ble brukt til fremkomsten av muskelbesparende teknikker tiår senere.
Lungene er hver inneholdt i et pleurahulrom , inne i ribbe buret . Hver lunge består av lapper (to til venstre og tre til høyre); luften når den ved høyre og venstre hovedbronki, brakt av luftrøret , som deler seg på nivået av karinaen. Roten til lungen, kalt hilum, inneholder, i tillegg til hovedbronkien, stammen til lungearterien (som deretter deler seg for å forsyne de forskjellige segmentene av lungen) og de to lungevene .
Lung lymfatisk drenering skjer gjennom flere lymfeknuteområder i mediastinum .
Lungene ligger i nærheten av store intrathoracic fartøy som aorta , superior vena cava og supraaortic trunks , men også strukturer som spiserøret og mellomgulvet . Disse elementene vil sannsynligvis bli invadert i tilfelle en lokalt avansert svulst og i dette tilfellet fjernes, delvis eller i sin helhet, under fjerning av en lunge av denne grunn.
Pneumonektomier har to hovedtyper av indikasjon: kreft utviklet i lungen (ofte ikke-småcellet lungekreft, sjeldnere metastaser fra andre kreftformer) og, mye sjeldnere, smittsomme sykdommer som ødelegger lungene, for eksempel aspergillomer eller tuberkulose .
Som enhver lungereseksjon for kreft, kan pneumonektomi bare tilbys pasienter hvis sykdom er lokalisert til brystet. Den preoperative vurderingen fokuserer derfor på å verifisere fravær av metastaser eller massiv lymfeknuteinfiltrasjon.
Den gjenværende lungen kan ikke kompensere for funksjonen til den fjernede lungen. Ulike funksjonelle undersøkelser ( respiratoriske funksjonelle undersøkelser , stresstest , lungesintigrafi ) er ment å verifisere at postoperativ lungefunksjon ikke vil være for lav, i hvilket tilfelle kirurgi vil være kontraindisert. Det utføres også en kardiologisk vurdering for å verifisere fraværet av pulmonal arteriell hypertensjon og hjertesvikt .
Omfattende reseksjonerI tilfelle en større lokal invasjon er det mulig å ta bort, sammen med den operative delen, visse omkringliggende strukturer:
De pleuropneumonectomies er en spesiell enhet hvor den pleura parietale føres bort med lungen. Denne typen operasjoner har oftest blitt foreslått for mesoteliom .
Pneumonektomi er i 2016 en siste utvei for smittsomme lungeskader. Det bør unngås så mye som mulig på grunn av risikoen for komplikasjoner (høyere enn ved lungebetennelse for kreft). I tillegg øker den ernæringsmessige og respiratoriske funksjonelle statusen til pasienter med kroniske infeksjoner, inkludert aspergillose , hastigheten og alvorlighetsgraden av komplikasjoner ytterligere.
Det er hovedsakelig indikert i tilfelle fullstendig ødeleggelse av lungeparenkymet (oftest ved nekrose), eller i tilfelle en stor blødningsrisiko ved erosjon av lungearterien. Analyse av Epithor- registeret , fra 2003 til 2013, fant først pulmonale abscesser, etterfulgt av lungedestruksjon etter tuberkulose, og til slutt aspergillose.
Den preoperative vurderingen må omfatte, i tilfelle kreft, en utvidelsesvurdering som sikrer at sykdommen forblir begrenset til thorax. Det vil omfatte en helkropps-CT-skanning, en PET-skanning , og om nødvendig en utforskning av mediastinale lymfeknuter, enten ved mediastinoskopi eller ved EBUS . Den bronkoskopi gjør det både å ha en diagnose ved å utføre en biopsi av lesjon, som kontrollerer det endobronkiale forlengelse og således for å spesifisere den kirurgiske prosedyren.
En funksjonsvurdering er viktig. Det inkluderer en kardiologisk vurdering og en respiratorisk vurdering. Hvis FEV1 og DLCO , målt ved åndedrettsfunksjonstester , er lave, anbefales en stresstest . De postoperative prediktive verdiene (“ppo”) beregnes fra en lungesintigrafi som evaluerer perfusjonen av lungen som skal fjernes. Intervensjonen er vanligvis kontraindisert ved for lav funksjonell reserve, tilsvarende en FEV1Vo lavere enn 30% av den teoretiske verdien, en DLCOppo lavere enn 33% av de teoretiske verdiene og en VO2maxppo lavere enn 12 ml / kg / min. Hos skjøre pasienter anbefales respiratoriske fysioterapitimer før operasjonen.
Til slutt må indikasjonen for kirurgi valideres på et tverrfaglig komitémøte bestående av representanter for thoraxkirurgi , strålebehandling og onkologiteam . Effektiv røykeslutt anbefales også 6 uker før operasjonen.
Intervensjonen utføres ved lateral thoracotomy eller, ofte, posterolateral, for å oppnå optimal eksponering på lungens hilum. I tilfelle invasjonen av brystveggen av svulsten, kan en parietektomi assosieres med lungeprosedyren for å fjerne hele svulsten i en enkelt blokk.
Det første stadiet er det vaskulære stadiet, der øvre og nedre lungevene, deretter lungearteriestammen, blir dissekert, bundet og kuttet. Rekkefølgen av karets ligatur (primær ven eller ikke) ser ikke ut til å påvirke tilbakefallshastigheten. Mesteparten av tiden blir karene nærmet seg utenfor perikardiet, men hvis svulsten er veldig proksimal for invasjon, kan de knyttes i perikardiet, så nær hjertet som mulig. I tilfelle lungevene, hvis nødvendig, kan en venstre atriell krage resekteres, og fjerner begge lungevene og den delen av atriet der de tømmes. Ligeringsteknikker kan være manuelle, ved en sutur på stubben som holdes i tang, eller automatisk, av en stiftemaskin av typen GIA eller TA.
Bronkietiden blir deretter utført. Mesteparten av tiden blir hovedbronkien kuttet ved sin opprinnelse, men i tilfelle en svært proksimal tumorinvasjon er det mulig å utføre en reseksjon av trakeal carina. Den kontralaterale hovedbronkien blir deretter anastomosert til den nedre luftrøret.
Plassen som frigjøres av den resekterte lungen kalles "pneumonektomihulen. "
Bronkialstubben er et skjørt vev som kan være vanskelig å helbrede. I tilfelle en helende defekt, kan det oppstå et hull på suturen og sette hulrommet i kommunikasjon med bronkietreet. Dette kalles en bronkial fistel.
For å forhindre arrdannelse, tas flere forholdsregler under operasjonen. Først og fremst, siden kapillærkarene som mater hovedbronkusen er plassert på baksiden, bør disseksjon unngås så mye som mulig på dette stedet, for ikke å avvaskulere stubben. På en systematisk måte festes en nærende klaff på bronkialstubben. Flere typer stubber har blitt beskrevet: interkostal klaff, perikardium klaff eller thymus klaff.
Det er også uenighet om hvordan man setter bronkiene for å forhindre fistler. Flere manuelle teknikker er beskrevet og brukes av de forskjellige lagene, uten at det ene eller det andre har vist sin overlegenhet. Hjertet i debatten er mellom mekanisk stifting og manuell sutur: mekanisk stifting anses å være mer vanlig, men å knuse stubben ved å stifte tang kan redusere lokal vaskularisering og svekke vevet.
Drenering av hulrommet praktiseres ikke av alle lag.
Generell anestesi er alltid nødvendig. Intubasjon gjøres med en selektiv sonde rettet inn i bronkien på den ikke-opererte siden for å tillate arbeid på en deflatert lunge.
Kardiovaskulær overvåking er spesielt viktig på grunn av risikoen for blodtrykksfall når lungearterien klemmes sammen, samt risikoen for blødning. Urinkateterisering måler urinproduksjonen under operasjonen.
Et tilfelle av risiko for gestus på den overlegne vena cava, det er nødvendig å ha en venøs rute i den nedre vena cava (i praksis på foten).
Locoregional analgesi (epidural, paravertebral block) tilbys ofte til pasienter for bedre å kontrollere postoperativ smerte. Den epidural anestesi har lenge vært ansett som målestokk for behandling av smerte etter torakotomi. Epidural anestesi består av å injisere et bedøvelsesmiddel i epiduralrommet , rundt ryggmargen , for å blokkere overføring av smertefull informasjon. Det utføres før operasjonen, for å redusere behovet for morfin intraoperativt, og kan stå på plass flere dager etterpå (generelt minst 48 timer. Ved å redusere postoperativ smerte reduserer det behovene (og dermed effektene). ) i opioider, og reduserer hyppigheten av respiratoriske komplikasjoner, fraværet av smerte som tillater hoste og en mer effektiv bronkial drenering. Den største bivirkningen, hypotensjon (forårsaket av en sympatisk blokk), begrenser imidlertid bruken, spesielt hos pasienter med koronararteriesykdom . Til slutt er pasienter på antikoagulant eller antiaggregerende behandling ikke kvalifisert for teknikken på grunn av risikoen for blødning på punkteringsstedet. Sviktfrekvensen av epidural anestesi i thoraxkirurgi er mellom 10 og 32%, avhengig av studiene.
Den paravertebrale blokken er et nylig alternativ til epidural anestesi. Den består av infiltrasjon av lokalbedøvelse av paravertebralområdet og av nerverøttene som innerverer veggen på nivået av thoracotomy. På grunn av denne mer lokale karakteren forårsaker det ikke hypotensjon. Den lavere komplikasjonsgraden og den enklere innsettingen under ultralydkontroll har gjort det stadig mer populært. Dens effektivitet på smerte og reduksjon av respiratoriske komplikasjoner er sammenlignbar med paravertebral anestesi. Imidlertid er de samme begrensningene for antikoagulantbehandling gitt.
Siden de første pneumonektomiene i 1932 har dødeligheten, i utgangspunktet veldig høy, redusert og fortsetter å synke. Det er for tiden mellom 3 og 6%. Ikke-dødelige komplikasjoner gjelder 25 til 60% av pasientene, avhengig av serie.
Risikofaktorer for 30-dagers dødelighet er høy ASA-score , koronarsykdom , underernæring , ubalansert diabetes , lav FEV1 og organsvikt, spesielt hjertesvikt og kronisk nyresvikt .
De domineres av hjertearytmier (særlig atrieflimmer hos 4 til 25% av de opererte), etterfulgt av iskemiske komplikasjoner (risiko for hjerteinfarkt på 0,2 til 2,1%) og av hypertensjon. Lungearterie .
Forstyrrelser i hjerterytmenI forbindelse med arytmier er forebyggingsanbefalingene utstedt av STS som følger:
De terapeutiske anbefalingene til STS er som følger:
Legemidlene som anbefales for postoperativ AC / AF er diltiazem for hastighetskontroll og amiodaron eller flekainid for hastighetskontroll. Den digoksin anbefales ikke bare å bremse pulsen, selv om det kan være nyttig i kombinasjon med diltiazem. Når konvertering (retur til vanlig rytme sinus) er effektiv, bør den antiarytmiske behandling fortsettes inntil 6 th postoperative uke. Effektiv antikoagulasjon anbefales ikke hos disse pasientene som kommer tilbake til sinusrytme; i tilfelle vedvarende arytmi, bør antikoagulasjon (helst med warfarin eller et annet vitamin K-antivirus , med et mål INR mellom 2 og 2,5) diskuteres i henhold til risikofaktorene for hjerneslag (CHADS2-kriterier).
HjertesmerterSiden eksisterende kranspulsår er en risikofaktor for dødelighet, må den oppdages og behandles om nødvendig før operasjonen for å redusere risikoen for postoperativ hjerteinfarkt . Anbefalingene om preoperativ koronarrevaskularisering for ytterligere undersøkelser bare hos pasienter med høy eller moderat kardiovaskulær risiko, med lav funksjonell treningskapasitet, ved hjertescintigrafi først og om nødvendig ved koronar angiografi . Koronarrevaskularisering (ved koronar bypasstransplantasjon eller stenting under koronar angiografi) anbefales ikke i prinsippet, men forbeholdt pasienter som, uavhengig av planlagt lungekirurgi, trenger revaskularisering. Det skal bemerkes at implantasjon av en aktiv stent, som krever en dobbel anti-blodplateaggregering i flere måneder, utsetter intervensjonen tilsvarende; Enkel ballongdilatasjon eller bare stenter er derfor å foretrekke.
Pulmonal arteriell hypertensjonAlvorlig eksisterende PAH (PAPm> 55 mmHg) er en kontraindikasjon mot pneumonektomi. Imidlertid, selv med normalt preoperativt lungearterietrykk, utvikler mellom 40% og 60% av pasientene PAH etter operasjonen. Det er mer relevant for eldre pasienter og de som har hatt venstre pneumonektomi. Det er vanligvis lavt og uten betydelig funksjonell innvirkning.
Andre hjertekomplikasjonerSjeldnere hjertekomplikasjoner inkluderer perikardial tamponade og hjerteforstyrrelse. De gjelder hovedsakelig pasienter der perikardiet ble åpnet under operasjonen, og krever kirurgisk behandling.
De pneumopathies på den gjenværende lunge bekymring 2-10% av det opererte og er alltid truende på grunn av den svake ventilasjons reserve. De er ofte sammenhengende med en bronkial overbelastning. Denne dårlige bronkial drenering favoriseres ved å ligge, smerte (som forhindrer effektiv hoste), og noen ganger ved tilbakevendende lammelse . Forebygging ligger i åndedrettsfysioterapi og tidlig oppvåkning, samt preoperativ røykeslutt, som reduserer mengden bronkiale sekreter. En bronkial fistel bør, om nødvendig, leter etter.
Post-pneumonektomi lungeødem er et akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS), sjeldnere, men forekommer i opptil 8% av tilfellene, som vanligvis begynner fra den syvende dagen. Årsakene er dårlig etablert, men det er identifisert flere medvirkende faktorer: barotrauma under unipulmonal ventilasjon, oksidativt stress knyttet til for høy oksygenforsyning, mikroemboli, massiv blodtransfusjon, lungeinfeksjon som utvikler seg ved lav støy ... Dødeligheten er høy ( 50 til 70%). Behandlingen er den av symptomene: beskyttende mekanisk lungeventilasjon, reduksjon i FiO2, vanndrivende behandling.
En bronkialfistel er en splittelse mellom bronkialstubben. Det fører til forurensning av pleurahulen av bakterier. Imidlertid kan empyema (infeksjon i pleurahulen) utvikles i fravær av en fistel.
Post-pneumonectomy syndrom er en sjelden og sen komplikasjon, som dukker opp flere måneder eller til og med år etter operasjonen. Det er forårsaket av overdreven forskyvning av mediastinum til den opererte siden og ryggen, forårsaker kompresjon av gjenværende hovedstamme bronchus og forskyvning av vena cava, noe som resulterer i potensielt alvorlig kortpustethet og noen ganger tracheomalacia . Behandlingen kan være kirurgisk, med plassering av en protese i pneumonektomihulen, beregnet på å skyve mediastinum mot midten.
Etter en pneumonektomi, og i avstand fra operasjonen etter rehabiliteringsperioden, har 97% av pasientene ingen kortpustethet, eller moderat kortpustethet ved anstrengelse. Hvis det virkelig er en gjennomsnittlig reduksjon på 30% i lungevolum på spirometri , blir funksjonelle kompensasjonsmekanismer satt på plass, og til slutt beholder ikke flertallet pasienter et funksjonelt hjerte- eller respirasjonshemning.