Kronisk nyresvikt

Medisinsk advarsel

Den kronisk nyresvikt (CRF) er kjennetegnet ved en irreversibel forringelse av glomerulær filtreringssystem, endokrine og rørformet funksjon av nyrene . Det er ødeleggelse av renal parenkym etterfulgt av metabolske, hormonelle og kliniske abnormiteter som definerer uremisk syndrom. Betydningen av kronisk nyresvikt estimeres ved å beregne clearance av kreatinin ved hjelp av Cockcroft & Gault-formelen , MDRD eller CKD-EPI for voksne og med Schwartz-formelen hos barn. Kronisk nyresykdom utvikler seg veldig sakte. I begynnelsen er det ikke veldig symptomatisk eller til og med stille. Når de første symptomene dukker opp, er nyredestruksjon ofte allerede betydelig; når det blir alvorlig, er de innvendige og metabolske konsekvensene betydelige og fører, i fravær av behandling, til døden.

Historie av kronisk nyresvikt

Inspirert av arbeidet til Claude Bernard introduserte den ungarske legen Sándor Korányi  (en) (1866–1944) begrepet nyresvikt . Gabriel Richet og Jean Hamburger er også blant dem som har skrevet en rekke artikler om denne patologien.

Epidemiologi

Det er i dag En økning i antall personer med denne sykdommen. I Frankrike er det omtrent 1,74 til 2,5 millioner mennesker med kronisk nyresvikt før sluttfasen. Dette forklares med aldringen av befolkningen i utviklede land, og derfor økningen i vaskulære patologier, som har konsekvenser for nyrene og kan gi CKD (Chronic Renal Insufficiency). Det er også en sterk vekst i CRF på grunn av økningen i antall diabetikere de siste årene. Den diabetes kan faktisk føre til CKD. Denne sykdommen Representerer 2% av helseutgiftene i Frankrike.

Siden nyresykdom oftest er stille, er det vanskelig å fastslå utbredelsen og forekomsten av CRF. Kronisk nyresvikt blir bare symptomatisk i det terminale stadiet av patologien (IRT eller IRCT). Gjennomsnittsalderen for en ESRD er 59 år. For tiden , I Frankrike, lever 35 000 pasienter takket være dialysebehandling og 33 000 takket være en fungerende nyretransplantasjon .

I Frankrike i 2015 rammet IRC rundt 5,7 millioner voksne. Blant dem blir 82 295 behandlet for IRCT, enten ved dialyse (56%) eller ved nyretransplantasjon (44%). Den dødeligheten ved IRCT scenen nådde 10,6%.

Forekomst av patologi

Forekomsten er beskrevet som antall nye tilfeller av en gitt patologi over en spesifisert tid. I følge det nasjonale nyreregisteret i Frankrike var forekomsten av IRCT i 2005 133  tilfeller per million innbyggere (pmh). Denne studien ble utført på registerene til tretten regioner. Det er viktig å merke seg at dette tallet bare er et gjennomsnitt. Dermed er det forskjeller i befolkningen:

• forskjell mellom regioner: Nord-Pas-de-Calais er mye mer berørt enn for eksempel Bretagne;
• patologien er mer tilstede hos menn (166 pmh) enn hos kvinner (133 pmh);
• eldre mennesker (> 75 år) er mer berørt.

Siden 2003 har det imidlertid blitt lagt merke til at patologien har stabilisert seg på rundt 130 nye tilfeller pmh per år, bortsett fra hos personer over 75 år hvor IRCT utvikler seg med omtrent 3,5% hvert år. Dette er grunnen til at denne patologien er blitt erklært et stort folkehelseproblem.

IRCT og IRCT-prevalens

Prevalens er et mål på helsetilstanden til en befolkning på et gitt tidspunkt. Siden 2000-tallet , da helsemyndighetene arbeidet med tidlig oppdagelse av CRF, vet vi bedre og bedre forekomsten av denne sykdommen. Dermed øker forekomsten av CRF med alderen. Før 2007 ble det anslått at CKD og ESRD var 40 ganger vanligere etter fylte 60 år enn hos barn og ungdom. Rundt 2005 var forekomsten av CKD i trinn 3 (siste trinn før ESRD) rundt 1,7 millioner mennesker, og antall pasienter med ESRD ble estimert til 45 000. (Kilde: Kronisk nyresvikt Forebygging og behandling av Pierre Simon.)

Patofysiologi

Den patofysiologi beskriver forstyrrelser i funksjonen av menneskekroppen. Kronisk nyresykdom kan brytes ned i flere stadier. Før det når terminalstadiet og behovet for å finne en metode for å supplere nyrene, kan det således passere måneder eller til og med år. Å kjenne konsekvensene av denne patologien gjør det derfor mulig å bringe pasienten i de beste forholdene for fysisk og mental velvære når han eller hun har erstatningsbehandling. I dette tilfellet snakker vi om "progresjonsfaktorene" for kronisk nyresvikt, som nefrologen må kjempe mot, selvfølgelig med hjelp fra pasienten, som har en stor del av ansvaret for effektiviteten av oppfølgingen. I tillegg korrigerer det så raskt som mulig og bremser derfor utviklingen av denne sykdommen. Under en IRC er det således mulig å ha flere av følgende konsekvenser.

Det er risikofaktorer . Først av alt er det den kraftige økningen i proteinuri , i glomerulær skade (høy konsentrasjon av protein i urinen). Det er også arteriell hypertensjon , som reduserer forventet levealder betydelig hvis den er ubehandlet, og er samtidig en konsekvens av selve nyresykdommen (80% av hypertensjon vises med nyreskade, og forsvinner nesten helt 2 til 3 måneder etter starten av ekstrarenal rensing, som en volumkomponent ). Til slutt har det blitt funnet at røyking fremmer utviklingen av nyresykdom, og at det å stoppe røyking bremser CRF. I terminalfasen kan absorpsjon av væsker være farlig, siden det er en risiko for akutt ødem i lungen , spesielt i tilfelle der diurese er redusert eller til og med null på grunn av visse nyreskader, spesielt glomerulære, etterfulgt av vaskulær skade. , og i mindre grad ved interstitiell og parenkymal skade. Pasienter bør derfor sterkt begrense drinker. Uten å glemme en annen side av matfaren i kronisk nyresviktdialyse, den av kaliumholdige matvarer , som er farlig for hjertet, fordi den forårsaker en elektrisk lidelse ved den minste økningen i verdiene (for eksempel: bananer , tørr frukt inkludert kakao, derfor sjokolade, dadler, konsentrert fruktjuice).

Etiologi

Hovedårsakene til CRF er diabetes og høyt blodtrykk .

Mange nyresykdommer, genetiske eller ikke, forårsaker også kronisk nyresvikt.

Tungmetaller (spesielt kadmium ) eller nefrotoksiske medikamenter slik som kinin , ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler eller gentamicin , kan forårsake nyresvikt (se cinchonism , bivirkning ved behandling av malaria med kinin og cinchona alkaloider). Fordi nyrene er et filterorgan, kan epitelcellene eksponeres for mye høyere doser medikamenter enn annet vev (300 til 1000 ganger). Legemidlet passerer gjennom den direkte nefrotoksisiteten nyretubulær (for eksempel effekt av aminoglykosider ), reduserer nyrefinusjon (f.eks. Antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), angiotensinkonverterende enzymhemmere av angiotensin (ACEI), cyklosporin ,  etc. ) eller ved å forårsake kronisk interstitiell nefritt med papillær nekrose (NSAIDs, for eksempel). "De fleste medikamenter kan forårsake nyresvikt ved inntak i giftige mengder . "

Et kosthold som er rikt på proteiner , enten det er av animalsk eller vegetabilsk opprinnelse, kan føre til nyresvikt.

Diagnostisk

Alvorlighetsgraden av kronisk nyresvikt estimeres av kreatininclearance (ClCr) etter å ha bestemt nivået av kreatinin i pasientens blod.

Det er estimert av kreatininclearance i seg selv estimert av Cockcroft & Gault- formelen hos voksne under 80 år:

ClCr=koeffisient×(140-på^ge)×vektvs.re´påtJegikkeJegikkee´mJege{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ text {koeffisient}} \ ganger {\ frac {(140- \ mathrm {{\ hat {a}} ge}) \ ganger {\ text {vekt}}} {\ mathrm {cr {\ acute {e}} atinin {\ acute {e}} mie}}}

Med en vekt i kilogram, en alder i år, et kreatinin i mikromol per liter, er koeffisienten 1,23 for en mann og 1,04 for en kvinne.

I praksis finner denne metoden sin grense ganske raskt og ganske enkelt, spesielt hos personer i ekstrem alder og i ekstreme vekt. Vi foretrekker den såkalte MDRD-formelen, og tar kun hensyn til fire parametere: alder, serumkreatinin, kjønn og etnisitet ( svart / andre). For mer presisjon kan vi legge til nivået av urea i blodet, nivået av albuminemi og kroppsoverflaten.

Nyreinsuffisiens sies å være begynnende for en ClCr mellom 60 og 90  ml / min hvis den ledsages av ekstrarenale tegn ( hematuri , morfologiske tegn); moderat når kreatininclearance er mellom 30 og 60  ml / min  ; alvorlig mellom 10 og 30  ml / min , mellom 15 og 30 hos diabetikere; terminal under 10  ml / min , og mindre enn 15 hos diabetikere, noe som krever ekstrarenal rensing. På den annen side har studier (særlig IDEAL-studien) vist at det ikke er en "biologisk" terskel under hvilken rensingen må startes. Det er ikke påvist noen fordeler ved erstatningen ved erstatningsterapi. De eneste gyldige kriteriene forblir kliniske, etter legens skjønn, i et sett med tegn på uremisk rus (kvalme, oppkast, blødning, anoreksi ...).

Hos barn bør Schwartzs formel brukes:

ClCr=k× tpåJegllevs.re´påtJegikkeJegikkee´mJege{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ frac {k \ times \ size} {\ mathrm {cr {\ acute {e}} atinin {\ acute {e}} mie}}}}

Med en størrelse i centimeter, en kreatinin i mikromol per liter og en k-koeffisient variabel med alderen.

Evolusjon og prognose

Kronisk nyresykdom er vanligvis en irreversibel sykdom, og forløpet forverres ofte på kort, middels eller lang sikt. Hovedmålet med behandlinger er å bremse utviklingen av sykdommen. Nye tilgjengelige behandlinger er imidlertid håpefulle, spesielt glifoziner eller SGLT-2-hemmere.

Behandlinger

Behandlinger gir ikke en kur, bare en nedgang i utviklingen av kronisk nyresykdom. De er hovedsakelig basert på kontroll av to faktorer i utviklingen av CRF, som er arteriell hypertensjon (hypertensjon) og proteinuri . For dette formål ANAES anbefaler bruk av inhibitor av den omdannende enzym eller reseptor antagonist av angiotensin II ) for å holde et blodtrykk mindre enn 130- 80  mmHg og en lavere proteinuri 0, 5  g / l , med streng kontroll av serum-kalium- , som er en konsekvens av behandlinger basert på IEC eller ARAII.

I tillegg inkluderer behandlingen:

• en reduksjon i daglig saltinntak (mindre enn 6  g per dag, dvs. 2400 mg natrium per dag);
• et lavt eller normoprotidisk kosthold ved 0,8  g / kg / dag , mens man unngår underernæring  ;
  • det vegetariske dietten reduserer risikoen forbundet med nyresvikt ( kardiovaskulær sykdom og type 2 diabetes ); et diett med høyt proteininnhold er imidlertid like skadelig om proteinene er av animalsk eller vegetabilsk opprinnelse;
• unngåelse av nefrotoksiske behandlinger ( for eksempel metformin );
• på det for tidlige stadiet: bevaring av venøs kapital og forebyggende vaksinasjon mot hepatitt B-virus .

End-stage CRF krever behandling med dialyse eller nyretransplantasjon , som kalles erstatningsterapi. Disse startes når pasienten er dødssyk med CKD, siden livet hans da er direkte truet.

I Frankrike involverer det "klassiske" forløpet til en pasient med nyresvikt i sluttrinnet vanligvis en eller flere perioder med dialyse og en eller flere nyretransplantasjoner. Imidlertid er disse to behandlingene ikke like effektive. Når det er mulig, er nyretransplantasjon den valgte behandlingen for nyresykdom i sluttstadiet:

• Transplantasjonen forbedrer pasientens livskvalitet betydelig sammenlignet med andre behandlinger, hemodialyse eller peritonealdialyse. Dermed er livskvaliteten til personer i dialyse veldig signifikant redusert sammenlignet med befolkningen generelt, mens den for transplantasjonspasienter ikke er vesentlig påvirket.
• Transplantasjon forbedrer også levealderen betydelig sammenlignet med dialyse. Det ble således nylig vist i Frankrike at alt annet er likt, kan en transplantert pasient forvente å leve mellom 2,5 og 3,8 ganger lenger enn om han hadde vært i dialyse.
• Vi vet nå at jo lenger ventetiden for dialyse er, jo mer kompromitterer den suksessen med den kommende transplantasjonen.
• Logisk er transplantasjonene som fungerer best (og lengst) de forebyggende transplantasjonene som utføres før pasienten blir satt på dialyse.

Den beste styringsstrategien består derfor av en forebyggende transplantasjon, utført før bruk av dialyse har blitt nødvendig ...

Den nyretransplantasjon

Denne behandlingen består i å transplantere til pasienten hvis nyrer ikke lenger fungerer som en funksjonell nyre, fra en levende eller død donor. Transplantasjonspasienter må ta såkalt immunsuppressiv terapi. Dette er medikamenter som reduserer immunsystemets aktivitet, med sikte på å forhindre utvikling av transplantatavstøting.

Dialyse

Dialyse er basert på utvekslingen mellom blodet til personen med CRF og en dialyseløsning. Dialyseløsningen har en sammensetning som ligner den i blodplasma. Denne utvekslingen skjer gjennom en semipermeabel membran. Hensikten med denne utvekslingen er å eliminere avfallet i blodet og å balansere ionene og vannet i kroppen. To typer dialyse eksisterer avhengig av arten av membranen:

• hemodialyse (eller ekstrakorporeal dialyse) som er basert på en utveksling gjennom en kunstig membran;
• peritonealdialyse (eller intrakorporeal dialyse) som er basert på utveksling gjennom pasientens bukhinne.

Behandlingen som passer best for pasienten, vil bli valgt ut fra hans kliniske tilstand, alder, familie- og profesjonelle forhold og personlige preferanser.